Приложение 2. Заявление для включения в реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 2

к Положению о территориальном
реестре экспертов качества
медицинской помощи
по Московской области

                                     В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                                  от____________________________________,

                                          (должность, организация)

                                Заявление

     Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в  реестр  экспертов

качества медицинской помощи по Московской области по ____________________

                                                        (специальность)

Представляю  краткие  сведения о себе:____________,_________г.р., паспорт

серия________номер___________выдан________________г_______. СНИЛС_______.

Занимаю должность ______________ ___________________ ____________________

Диплом по специальности _______________ _______N от ___ _________ _____г,

регистрационный N_____________________.

Смена фамилии __________________________________ (при смене фамилии)

В __________________   защитила докторскую     (кандидатскую) диссертацию

______________________________________________(при наличии).

Имею сертификат(ы) специалиста по специальностям: _______________ _______

регистрационный номер ____ от __________ г.

Врач высшей категории по специальности _____________N__________от______г.

(при наличии)

Удостоверение о   повышении   квалификации   по   программе   "Экспертная

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования"  {может быть

другая программа обучения, но обязательно - в ОМС)______________________.

Контактная информация +7________, + ___________. адрес электронной почты.

"___"____________________ 2017

_________________________ (расшифровка подписи)

Приложения:

1) пакет(ы) документов в соответствии    с     п. 2.5     Положения     о

территориальном реестре экспертов качества    медицинской    помощи    по

Московской области;

2) письменное согласие  на   обработку   моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от    27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" *.

Подпись                                                            Ф.И.О.

Дата

                                               * простая письменная форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     зарегистрирован (а) по адресу:_____________________________________,

     документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

     серия _______ номер _______ выдан __________________________________

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  Территориальным

фондом  обязательног