Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Положению о территориальном
реестре экспертов качества
медицинской помощи
по Московской области
В Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Московской области
от____________________________________,
(должность, организация)
Заявление
Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в реестр экспертов
качества медицинской помощи по Московской области по ____________________
(специальность)
Представляю краткие сведения о себе:____________,_________г.р., паспорт
серия________номер___________выдан________________г_______. СНИЛС_______.
Занимаю должность ______________ ___________________ ____________________
Диплом по специальности _______________ _______N от ___ _________ _____г,
регистрационный N_____________________.
Смена фамилии __________________________________ (при смене фамилии)
В __________________ защитила докторскую (кандидатскую) диссертацию
______________________________________________(при наличии).
Имею сертификат(ы) специалиста по специальностям: _______________ _______
регистрационный номер ____ от __________ г.
Врач высшей категории по специальности _____________N__________от______г.
(при наличии)
Удостоверение о повышении квалификации по программе "Экспертная
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования" {может быть
другая программа обучения, но обязательно - в ОМС)______________________.
Контактная информация +7________, + ___________. адрес электронной почты.
"___"____________________ 2017
_________________________ (расшифровка подписи)
Приложения:
1) пакет(ы) документов в соответствии с п. 2.5 Положения о
территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи по
Московской области;
2) письменное согласие на обработку моих персональных данных в
соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" *.
Подпись Ф.И.О.
Дата
* простая письменная форма
Согласие
на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
зарегистрирован (а) по адресу:_____________________________________,
документ, удостоверяющий личность:_________________________________,
серия _______ номер _______ выдан __________________________________
в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", даю согласие на обработку Территориальным
фондом обязательног
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.