Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
денежной компенсации за наем
жилого помещения лицам, нуждающимся
в оказании специализированной
медицинской помощи методом гемодиализа"

                                             Руководителю государственного

                                             казенного учреждения Ненецкого

                                             автономного округа "Отделение

                                             социальной защиты населения"

                                             ______________________________

                                                  (инициалы, фамилия)

                                             от ___________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                                   заявителя) основания)

                                             ______________________________

                                                 (паспорт, серия, номер)

                                             ______________________________

                                                   (кем и когда выдан)

                                             ______________________________

                                                (орган, выдавший паспорт)

                                             ______________________________

                                                   (адрес регистрации)

                                             ______________________________

                                                        (телефон)

                                   Заявление

                 о предоставлении меры социальной поддержки

     В  соответствии  со  статьей 41.4  закона Ненецкого автономного округа

от  11.12.2002  N  382-ОЗ  "О здравоохранении в Ненецком автономном округе"

прошу ежемесячную денежную компенсации за наем жилого помещения.

     Денежные средства  прошу  перечислить  на счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

   (указать номер счета гражданина и наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г. _______________________  _________________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

   Примечание:

     Выражаю согласие  (далее  -  согласие)  на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования  таких средств в целях предоставления меры социальной

поддержки  и  с  целью  статистических  исследований. Перечень персональных

данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,  включает  в  себя любую

информацию,   представляемую   в   заявлении   и  других  представляемых  в

уполномоченный  орган документах в указанных выше целях. Согласие действует

в  течение  3(трех)  лет. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем

направления  письменного  заявления  в  уполномоченный орган, в этом случае

уполномоченный   орган   прекращает   обработку   персональных   данных,  а

персональные  данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 (три) года

с  даты  прекращения  обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные  данные  являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  о расторжении

договора найма жилого помещения.

"___" __________ 20__ г. _______________________  _________________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)