Приложение N 5. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к Порядку использования
вспомогательных репродуктивных
технологий, противопоказаниям
и ограничениям к их применению,
утвержденному приказом
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н

Форма

                               Направление

 для проведения программы экстракорпорального оплодотворения1 и (или)

   переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной

           программы обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого пациента

            для проведения программы ЭКО и (или) переноса

                      криоконсервированных эмбрионов)

_____________________________     ___________________________

  (дата рождения пациента)             (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

        (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полис обязательного медицинского страхования пациента) (СНИЛС2 пациента)

_________________________________________________________________________

        (адрес регистрации по месту пребывания (жительства)

_________________________________________________________________________

                (код диагноза пациента по МКБ-103)

_________________________________________________________________________

  (первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО и (или

            переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

  (наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

_________________________________________________________________________

       (контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

_______________ _________________________________________________________

   (должность)     (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)

------------------------------

¹ Далее - ЭКО.

² Страховой номер индивидуального лицевого счета.

³Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

------------------------------