Приложение 4. Форма протокола инструментального обследования

Приложение 4
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 13 сентября 2022 г. N 3317

Форма
протокола инструментального обследования

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий*

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ*

_________________________________________________________________________________________

                           (наименование контрольного органа)

                                     ПРОТОКОЛ N ___

                             инструментального обследования

___________________________                                    "____" ___________20___ г.

   (место составления)

Инструментальное обследование

начато:                                        "___"_____20__ г.    "___" час. "___" мин.

Инструментальное обследование

окончено:                                      "___"_____20__ г.    "___" час. "___" мин.

     1. Инструментальное обследование проведено в соответствии с: _______________________

________________________________________________________________________________________.

(ссылка на решение органа муниципального контроля о проведении контрольного мероприятия,

                    реквизиты (дата принятия и номер) такого решения)

     2. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________

                                           (вид муниципального контроля, по которому

________________________________________________________________________________________.

                        проводится инструментальное обследование)

     3. Инструментальное обследование проведено: ________________________________________

                                                       (должность, фамилия, инициалы

________________________________________________________________________________________.

             должностного лица, проводившего инструментальное обследование)

     4. Контролируемые лица: ____________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

_________________________________________________________________________________________

 наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации

                                      (ее филиалов,

________________________________________________________________________________________.

представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

        обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                             инструментальное обследование)

     5. К   инструментальному   обследованию   были   привлечены   эксперты   (экспертные

организации, специалисты)**: ____________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

________________________________________________________________________________________.

     привлекаемого к мероприятию без взаимодействия с контролируемым лицом эксперта

(специалиста); в случае указания эксперта (экспертной организации) указываются сведения о

  статусе эксперта в реестре экспертов контрольного органа или наименование экспертной

организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

                 аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

     6. Проведено инструментальное обследование: ________________________________________

                                                        (исчерпывающий перечень и

_________________________________________________________________________________________

   точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений,

                                  транспортных средств,

_________________________________________________________________________________________

      иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера,

                                    регистрационные,

_________________________________________________________________________________________

  инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие

                                        признаки

________________________________________________________________________________________.

указываются те, которые имеют значение для инструментального обследования с учетом целей

                                          этого

                                 контрольного действия)

     7. Инструментальное обследования проведено с использованием: _______________________

_________________________________________________________________________________________

          (наименования специального оборудования и (или) технического прибора,

________________________________________________________________________________________.

                     с указанием заводского номера и даты проверки)

     8. В      ходе      инструментального      обследования      применена      методика

(методики): ____________________________________________________________________________.

     9. В ходе инструментального обследования проводилась: ______________________________

________________________________________________________________________________________.

                        (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т. п.)

     10. По      результатам       инструментального     обследования         установлено

следующее: ______________________________________________________________________________

         (нормируемое значение (значения) показателей, подлежащих контролю при проведении

_________________________________________________________________________________________

инструментального обследования, и фактическое значение (значения) показателей, полученных

                                           при

_________________________________________________________________________________________

    инструментальном обследовании, выводы о соответствия (несоответствии) показателей

                                  установленным нормам,

________________________________________________________________________________________.

    а также иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

                                      обследования)

     11. К протоколу инструментального обследования прилагаются: ________________________

________________________________________________________________________________________.

          (фото, документы, приобщенные в ходе инструментального обследования)

     12. Особые отметки: _______________________________________________________________.

                         (факты отказа в доступе на территорию, в помещение, на объекты)

     13. Подписи лиц, принимавших участие в проведении осмотра:

_________________________________________   _______________   ___________________________

 (должность уполномоченного должностного       (подпись)          (инициалы, фамилия)

        лица контрольного органа)

_________________________________________   _______________   ___________________________

     (должность контролируемого лица,          (подпись)          (инициалы, фамилия)

   представителя контролируемого лица)

_________________________________________   _______________   ___________________________

       (должность привлеченного лица           (подпись)          (инициалы, фамилия)

          (эксперт, специалист))

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления)***

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале***

Примечания:

* - размещается в случае согласования контрольного мероприятия с органами прокуратуры; ** - заполняется в случае привлечения к проведению контрольного мероприятия экспертов (экспертной организации, специалистов); *** - отметка размещается после реализации указанных в ней действий.