Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3. Форма протокола осмотра
Приложение 3
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 13 сентября 2022 г. N 3317
Форма
протокола осмотра
|
Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий* |
ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:
|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ* |
_________________________________________________________________________________________
(наименование контрольного органа)
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА N ___
___________________________ "____" ___________20___ г.
(место составления)
Осмотр начат: "___"_____ 20__ г. "___" час. "___" мин.
Осмотр окончен: "___"_____ 20__ г. "___" час. "___" мин.
1. Осмотр проведен в соответствии с: _______________________________________________
(ссылка на решение органа муниципального
________________________________________________________________________________________.
контроля о проведении контрольного мероприятия, реквизиты (дата принятия и номер) такого
решения)
2. Вид муниципального контроля: ____________________________________________________
(вид муниципального контроля,
________________________________________________________________________________________.
по которому проводится осмотр)
3. Осмотр проведен: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должности должностного лица
_________________________________________________________________________________________
(должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного
(уполномоченных)
________________________________________________________________________________________.
на проведение контрольного мероприятия. При замене должностного лица (должностных лиц)
после принятия решения о проведении контрольного мероприятия, такое должностное лицо
(должностные лица) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после
начала контрольного мероприятия)
4. Контролируемые лица: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
_________________________________________________________________________________________
или наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес организации
(ее филиалов,
________________________________________________________________________________________.
представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие
обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное
мероприятие)
5. К осмотру были привлечены эксперты (экспертная организация,
специалисты)**: _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность привлекаемого к осмотру
_________________________________________________________________________________________
эксперта (специалиста); в случае указания эксперта (экспертной организации) указываются
сведения о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного органа или наименование
экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и
наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
6. Проведен осмотр: ________________________________________________________________
(наименования и адреса территорий,
________________________________________________________________________________________.
помещений, объектов)
7. В ходе осмотра проводилась: ____________________________________________________.
(фотосъемка, видеозапись)
8. В результате осмотра установлено: _______________________________________________
(исчерпывающий перечень и точное количество
_________________________________________________________________________________________
осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных средств,
иных предметов
_________________________________________________________________________________________
с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные,
инвентаризационные
________________________________________________________________________________________.
(если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются
те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)
9. К протоколу осмотра прилагаются: _______________________________________________.
(фото, документы, полученные в ходе осмотра)
10. Особые отметки: _______________________________________________________________.
(факты отказа в доступе на территорию, в помещение, на объекты)
11. Подписи лиц, принимавших участие в проведении осмотра:
_________________________________________ _______________ ___________________________
(должность уполномоченного должностного (подпись) (инициалы, фамилия)
лица контрольного органа)
_________________________________________ _______________ ___________________________
(должность контролируемого лица, (подпись) (инициалы, фамилия)
представителя контролируемого лица)
_________________________________________ _______________ ___________________________
(должность привлеченного лица (подпись) (инициалы, фамилия)
(эксперт, специалист))
|
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления)*** |
|
Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*** |