Приложение 3. Карта донесения о случае NEAR-MISS

Приложение 3
к приказу МЗ ПК
от 23.06.2020 N 18/пр/730

                    КАРТА ДОНЕСЕНИЯ О СЛУЧАЕ NEAR-MISS

Дата родов: число _______________ месяц ______________ год ______________

ФИО (инициалы)

Медицинская организация:

     1. Жительница 0 - нет данных, 1 - город, 2 - село.

     2. Возраст

     3. Социальное положение

     4. Образование

     5. Семейное положение (брачное состояние)

     6. Жилищные условия

     7. Вредные привычки

     8. Отношение к данной беременности 0 - нет данных,  1 - беременность

желанная, 2 - беременность нежеланная

     9. Профессиональные вредности

     10. Перевод с работы с вредными факторами

     11. Наблюдение беременной

     12. Первая явка по беременности

     13. Место наблюдения 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - УБ, 3 - ЦРБ;  4  -

ЖК: 4.1  -  при  родильном  доме,  4.2  -  при  поликлинике,   4.3  - при

перинатальном  центре,  4.4   -   самостоятельная;   5   -   коммерческая

организация; 6 - прочее:

     14. Паритет беременности

     15. Исходы предыдущих беременностей

     16. Экстрагенитальные заболевания

     17. Гинекологические заболевания

     18. Осложнения предыдущих беременностей

     19. Осложнения и факторы риска данной беременности

     20. Госпитализация во время беременности

     21. Срок гестации на момент завершения беременности: 0 - нет данных,

1 - указать срок в неделях.

     22. Состояние     при     поступлении     0  -  нет    данных,   1 -

удовлетворительное, 2 - средней тяжести, 3 - тяжелое. 4 - крайне тяжелое,

5 - агональное.

     23. Длительность пребывания в стационаре

     24. Клинический диагноз:

     25. Оперативное вмешательство

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

ОШИБКИ    НА   УРОВНЕ  АМБУЛАТОРНОЙ  ПОМОЩИ:  0  -  неизвестно;   1  - не

наблюдалась; 2 - дефектов  не  выявлено;  3  -  отсутствие  динамического

наблюдения  (указать  причину) _____________________________________; 4 -

отсутствие профилактики акушерских осложнений; 5 - недостатки диагностики

осложнения беременности: 5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая; 6 - недостатки

диагностики  экстрагенитального  заболевания:  6.1  -  неполная,  6.2   -

запоздалая; 7 - недостатки обследования: 7.1  -  не  обследована,   7.2 -

неполное  лабораторно-инструментальное  обследование;  7.3  -  недостатки

консультативной помощи смежных специалистов; 8 - неадекватная терапия;  9

-  отсутствие  госпитализации:  9.1  -  во  время     беременности, 9.2 -

дородовой; 10 - запоздалая госпитализация; 11 - прочие:

_____________________________________

ОШИБКИ    НА   УРОВНЕ   СТАЦИОНАРА:  0  -  нарушение   транспортировки до

помещения  в  стационар;  1  -  дефектов  не  выявлено;   2   -   дефекты

госпитализации:  2.1  -  госпитализирована  не  в  профильный   стационар

(отделение), 2.2 - нарушение перемещения  внутри  стационара,  2.3   - не

госпитализирована в стационар высокой степени риска;  2.4  -   задержка с

переводом в другой  стационар  (отделение);  3  -  досрочная   выписка из

стационара  при  предыдущих  госпитализациях,  в  т.ч.  3.1  -   во время

беременности, 3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности);  4  -

недостатки диагностики: 4.1 - неполная,  4.2  -  несвоевременная,   4.3 -

недооценка тяжести состояния, 4.4 - отсутствие динамического  наблюдения,

4.5 - недооценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе;  5  -  не

установлен диагноз: 5.1  -  осложнения  беременности,  5.2  -  осложнения

родов, 5.3 - осложнения послеродового периода, 5.4 -  осложнения  аборта,

5.5 -  осложнения  внематочной  беременности,  5.6  -  экстрагенитального

заболевания; 6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет  анамнестических

и  клинических   данных,   6.2   -   недоучет   или     переоценка данных

лабораторно-инструментального  обследования,   6.3   -    недостаточность

консультативной  помощи  высококвалифицированных  специалистов,     6.4 -

недоучет  или  переоценка  заключений  консультантов;  7  -  неадекватная

терапия: 7.1 - инфузионно-трансфузионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3  -

неадекватное  лечение  акушерских  осложнений,  7.4   -   несвоевременное

восполнение  кровопотери;  8  -  своевременно  не  поставлен     вопрос о

прерывании беременности или ее  пролонгировании:  8.1  -  до  12  недель,

8.2-13-21 недель, 8.3 - 22 - 27 недель, 8.4 -  свыше  28  недель,   8.5 -

запоздалое родоразрешение;  9  -  неправильный  выбор  метода  завершения

беременности: 9.1 - до 12 недель, 9.2 - 13 - 21 недель, 9.3  -  22   - 27

недель, 9.4 - родоразрешения; 10 - оказание помощи  без  участия  смежных

специалистов; 11 - недостатки при проведении оперативного  вмешательства:

11.1 - запоздалое оперативное вмешательство, 11.2 - неадекватный объем  и

метод  оперативного  вмешательства,  1  1.3  -  технические   дефекты при

операции, 11.4 -  операции  без  должных  показаний,  11.5  -  отсутствие

профилактики  возможных  осложнений;  12  -   отсутствие   трансфузионных

средств;   13   -   отсутствие   круглосуточного        дежурства: 13,1 -

акушера-гинеколога,   13.2   -   анестезиолога-реаниматолога,   13.3    -

операционной бригады; 14 - прочие:

_____________________________________

НЕДОСТАТКИ   РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ    ПОМОЩИ:  0  -  дефектов

нет; 1 - недостатки,  обусловленные  техническими  погрешностями:   1.1 -

интубация после неоднократной попытки, 1.2 -  перфорация  трахеи,   1.3 -

интубация в  пищевод  и  др.  органы,  1.4  -  травма  при  катетеризации

подключичной вены; 2 - другие осложнения: 2.1  -  аспирационный  синдром,

2.2  -  передозировка  анестетиков  и  наркотических       средств, 2.3 -

неправильный выбор метода анестезии, 2.4  -  преждевременная  экстубация,

2.5 - реанимационные мероприятия не в полном объеме, 2.6 -  невосполнение

ОЦК, 2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная терапия; 3 - прочие:

_____________________________________

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ   СО   СТОРОНЫ  ПАЦИЕНТКИ: 0 -  нет  замечаний:  1   - во

время беременности: 1.1 - не наблюдалась, 1.2  -  однократное  посещение,

1.3 - нерегулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций врача, 1.5

- поздняя первая явка; 2 -  криминальное  вмешательство;  3  -   отказ от

предложенного прерывания беременности  по  медицинским  показаниям;  4  -

отказ от  госпитализации;  5  -  задержка  с  обращением  за  медицинской

помощью; 6 - самовольный уход из стационара; 7 - прочая:

_____________________________________

ФАКТОРЫ,   КОТОРЫЕ   МОГЛИ   БЫ   ПРЕДОТВРАТИТЬ   ДАННЫЙ       ИСХОД: 1 -

своевременная госпитализация пациентки; 2 - социальное благополучие; 3  -

более    ранняя    диагностика    патологического       состояния;    4 -

медико-генетическое   консультирование;   5   -   обследование   смежными

специалистами:   6   -   дополнительные   методы       исследования (УЗИ,

рентгенодиагностика и др.); 7 - правильная трактовка данных клинических и

лабораторных исследований, заключений консультантов;  8  -  своевременное

адекватное лечение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и  рациональное

прерывание       беременности;       10               - квалифицированная

анестезиолого-реанимационная помощь; 11 - квалификация специалистов; 12 -

др. факторы: _______________________