Приложение 4. Экстренное извещение о случае материнской смерти

Приложение 4
к приказу МЗ ПК
от 23.06.2020 N 18/пр/730

            Экстренное извещение о случае материнской смерти

Название медицинской организации ________________________________________

Ф.И.О. умершей __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________

Место смерти ____________________________________________________________

(подразделение медицинской организации, на дому, другое (указать)).

Место постоянного жительства (по прописке) ______________________________

Диагноз (посмертный, заключительный, клинический,):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В случае смерти от внешних причин  указать  обстоятельства,  при  которых

произошла  смерть:  транспортная  травма; ожог (кроме пожара);  травма  в

результате  падения;  утопления,  смерть  в  результате  пожара;  суицид;

убийство; другие травмы (электротравма,  переохлаждение,  перегревание  и

др.); отравления средствами, медикаментами и  биологическими  веществами;

отравления веществами немедикаментозного назначения.

Дата передачи информации ________________________________________________

Исполнитель: ____________________________________________________________

* заполняется медицинской организацией в 2-х экземплярах на каждый случай

материнской смерти в течение 24 часов с момента смерти и  предоставляется

в отдел организации помощи женщинам и детям министерства  здравоохранения

Приморского края  и ГБУЗ   "Приморский  краевой  перинатальный  центр" по

защищенному каналу связи с последующей досылкой оригинала