Приложение 5. Извещение на случай перинатальной смерти

Приложение 5
к приказу МЗ ПК
от 23.06.2020 N 18/пр/730

                  Извещение на случай перинатальной смерти

1. Территория:

2. Место рождения (роддом,   родильные койки,   на  дому,   в  санитарном

транспорте):

3. Ф.И.О. матери:

4. Место регистрации/жительства:

5. Возраст: _______.________._________ г.р., полных лет: ________________

6. Профессия:

7. Вредные привычки:

8. Брак: регистрирован; не регистрирован.

9. Наблюдение в женской консультации: да (указать ЖК по месту наблюдения,

город), нет

Группа крови и резус-фактор матери: __________________/__________________

Дата ПМ ____________, предполагаемый срок родов по 1 УЗ _________________

10. Паритет родов:

12. Посещение женской консультации (раз):

13. Наблюдение в ИС "Мониторинг беременной": да, нет (указать причину)

14. Оценка по группам риска:

15. Наблюдалась:

Профилактика резус   конфликта   во   время   беременности   (указать при

отрицательной резус принадлежности крови матери,  где проводилось,  дату,

срок гестации)

Наличие ИЦН: да, нет, если да - указать вид коррекции, срок гестации ____

____ нед. _______ дней, в ко тором проведена коррекция, дата, в каком ЛПУ

проведена.

ВК во время беременности, дата, результат:

Пренатальный скрининг: сроки проведения, результат

Пренатальный консилиум, дата, результат:

Отказы от госпитализации, лечения:

Проведение профилактической работы:

Передавалась ли информация о социально  неблагополучном  положении  семьи

или   семьи в иной   трудной   жизненной   ситуации в   органы   опеки  и

попечительства да/нет / дата ________, орган управления социальной защиты

населения да/нет / дата _______, комиссия по делам  несовершеннолетних  и

защите их прав да/нет / дата _______, прокуратуру, органы внутренних дел,

следственный комитет да/нет / дата ________.

16. УЗИ:

	1 раз Дата ____ в сроке: ____ нед, ____ дней	2 раз Дата ____ в сроке: ____ нед, ____ дней	3 раз Дата ____ в сроке: ____ нед, ____ дней
Не проводилось
Длина цервикального канала по данным УЗ:
Выявление ВПР при УЗ исследовании:
Выявленная патология при УЗД и ДМ:
Название ЛПУ. Ф.И.О. врача:

17. Сроки госпитализации в АОПБ:

18. Находилась в АОПБ до родов:

19. Сведения о родах:

длительность родов: 1 период ______, 2 период ______

длительность безводного промежутка: _____ час. _____ мин.

антенатальная профилактика СДР: да, нет, доза _____ мг., кратность _____;

КТГ в родах _____ данные ______. Если не проведено - указать причину

Ведение партограммы: да, нет (указать причину)

Особенности течения родов ____________

     многоплодие ______________________

     асфиксия в родах ______________________

     обвитие пуповиной ______________________

     отслойка плаценты (угроза) ______________________

     газовое предлежание ______________________

     поперечное предлежание ______________________

     кесарево сечение (плановое, экстренное) ______________________

     в родах щипцы - полостные, высокие ______________________

     в родах вакуум-экстракция ______________________

     другие осложнения - выпадение пуповины, стремительные роды

     слабость родовой деятельности

20. Гистология плаценты:

Полный клинический диагноз матери по истории родов: (обязательно  указать

срок беременности ____ нед. _____ дней, метод родоразрешения, наличие или

отсутствие ЗВРП, коды диагнозов по МКБ-10)

21. Консультация по санитарной авиации/выездной реанимационной   бригады:

да,  нет, по   телефону; с   выездом  в  лечебное   учреждение во   время

беременности, во время родов (подчеркнуть): рекомендации консультации

_________________________________________________________________________

22. Сведения о новорожденном:

Масса	Длина	Оценка по Апгар на 1 и 5, 10 мин.		Мертворождение (указать медицинскую организацию)
____ г.	____ см.	___/___/___		Антенатальное	Интранаталь- ное
Ранняя неонатальная смертность на ___ сутки _____ часы		В роддоме	В детской больнице

22.1. Первичная реанимация новорожденных (проводилась, нет)

22.2. Терапия сурфактантом ________, доза _____ мг/кг, кратность _____;

22.3. Врожденные пороки развития у ребенка _____;

22.4. Врожденная инфекция (указать возбудителя) _____;

22.5. Результаты неонатального скрининга:

23. Полный клинический   диагноз   новорожденного по   истории   развития

новорожденного: (обязательно указать гестационный возраст, коды диагнозов

по МКБ-10)

24. Вскрытие проводилось: нет, да

Патологоанатомический диагноз:

25. Консультация ребенка по санитарной авиации / выездной  реанимационной

бригады: да,   нет, по   телефону; с   выездом в   лечебное   учреждение;

рекомендации консультации

_________________________________________________________________________

26. Заключение консультанта, его фамилия ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Результат анализа случая на ВК в ЛПУ:

дата ВК: __________, N протокола ВК: _________________

Основные выводы и решение ВК:

Случай управляем, не управляем.

На каком этапе случай управляем:

Условия управляемости (отметить и расшифровать):

     организационные ____________________________________________________

     преемственность между ЛПУ __________________________________________

     соблюдение этапности лечения _______________________________________

     соблюдение медицинских стандартов и клинических протоколов _________

     применения высоких технологий ______________________________________

     другое: ____________________________________________________________

28. Сверка регистрации случая с ЗАГСом:

Сведения о лицах, заполнивших анкету:

заведующий отделением:

заместитель главного врача

контактные телефоны с указанием кода города и телефонов внутренней связи

* заполняется на   каждый   случай   перинатальных   потерь   медицинской

организацией, где   произошел случай  перинатальной   смерти в течении 15

рабочих   дней и предоставляется в электронном виде по защищенному каналу

связи в  отдел   организации   помощи   женщинам и   детям   министерства

здравоохранения Приморского края и ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный

центр" с последующей досылкой оригинала документа