Приложение N 1. Заявление о получении разрешения на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией

Приложение N 1
к Порядку
получения государственными гражданскими
служащими департамента здравоохранения
Костромской области разрешения представителя
нанимателя на участие на безвозмездной основе
в управлении некоммерческими организациями

ФОРМА

                                            _____________________________

                                                 (должность представителя

                                                      нанимателя, Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                                            (наименование

                                                 государственного органа)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О., должность

                                                  гражданского служащего)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о получении разрешения на участие на

                     безвозмездной основе в управлении

                         некоммерческой организацией

      В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от

27 июля  2004 года   N 79-ФЗ   "О   государственной   гражданской  службе

Российской Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе

в управлении некоммерческой организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать организационно-правовую форму и полное наименование

      некоммерческой организации, ИНН, юридический и фактический

                     адрес, виды деятельности)

В качестве

________________________________________________________________________.

             (характер участия государственного служащего

               в управлении некоммерческой организацией

           (единолично или в составе исполнительного органа)

     Участие   в    управлении    некоммерческой    организацией    будет

осуществляться в свободное  от  службы  время  и  не  повлечет  за  собой

возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта

интересов при исполнении должностных обязанностей.

     При   выполнении  указанной  выше  деятельности  обязуюсь  соблюдать

требования, предусмотренные  статьями 15, 17,18  Федерального  закона  от

27 июля  2004 года  N 79-ФЗ   "О   государственной   гражданской   службе

Российской Федерации" и статьями 9 - 11 Федерального закона от 25 декабря

2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции".

     Приложение: на ___ л. в ___  экз.

" ___ " ___________ 20 ___года ______________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений       ________________

Дата регистрации заявления            " ___ " ________ 20 ___года

________________________________     ___________ ________________________

(наименование должности сотрудника,   (подпись)    (фамилия, инициалы)

зарегистрировавшего заявление)