Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке
проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность главы
Городовиковского городского
муниципального образования
Республики Калмыкия (ахлачи)
В Конкурсную комиссию по проведению
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы
Городовиковского городского
муниципального образования
Республики Калмыкия (ахлачи)

                          от _______________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

                          ___________________________ года рождения,

                          зарегистрированного (ой) по адресу:

                          _________________________________________,

                          проживающего (ей) по адресу:

                          __________________________________________

                          контакты для передачи сообщений о конкурсе

                          тел. _____________________________________

                          email: ___________________________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы Городовиковского городского муниципального образования Республики Калмыкия (ахлачи). С порядком проведения и условиями конкурса ознакомлен (а).

Уведомляю, что на момент представления документов в конкурсную комиссию:

не имею открытых счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами;

не имею гражданства иностранного государства, или вида на жительство, или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства;

не имею в соответствии с Федеральным законом от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" ограничений пассивного избирательного права для избрания выборным должностным лицом местного самоуправления.

В случае избрания меня на должность Главы Городовиковского городского муниципального образования Республики Калмыкия (ахлачи) даю согласие на прохождение процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим государственную тайну и иную охраняемую законом тайну, а также обязуюсь прекратить деятельность, не совместимую со статусом Главы Городовиковского городского муниципального образования Республики Калмыкия (ахлачи).

Подтверждаю, достоверность представленных сведений о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей супруги (супруга) и несовершеннолетних детей.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в представленных документах, достоверны.

Не возражаю о проведении проверки сведений, представленных мною в конкурсную комиссию. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

Даю согласие на обработку моих персональных данных представленных в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

Приложение:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации или иной документ, заменяющий паспорт гражданина;

2) автобиография в свободной форме;

3) анкета по форме, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 N 667-р;

4) заключение медицинского учреждения по форме 001-ГС/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2009 г. N 984н;

5) заверенная кадровой службой по месту работы (службы) участника конкурса копия трудовой книжки, или иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина;

6) копия документа, об образовании;

7) копия свидетельства о постановке физического лица на учет в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации;

8) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

9) копия документа воинского учета - для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу;

10) сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей супруги (супруга) и несовершеннолетних детей в соответствии с частью 4.2 статьи 12.1 Федерального закона от 25 декабря 2008 года N 273-ФЗ "О противодействии коррупции";

11) согласие участника конкурса на обработку его персональных данных;

12) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования;

13)2 фотографии 3*4;

14) копии документов о наградах, званиях, ученых степенях иные документы, предоставляемые по желанию участника конкурса в т.ч. документы в поддержку назначения его главой Городовиковского ГМО РК (ахлачи) от общественных объединений, политических партий, собраний граждан, документы, характеризующие его профессиональную подготовку, о дополнительном профессиональном образовании, о замещаемых общественных должностях, заверенные организациями их выдавшими.

"___" _________ 20___ г. Подпись __________ (ФИО)