Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации стоимости двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, получающему образование на дому

Приложение 1

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 03 июля 2020 г. N 753-пр

Форма

Директору _____________________ ______________________________ (полное наименование образовательной организации) от ___________________________, (Ф.И.О. родителя (законного представителя)) проживающего по адресу: ________ _______________________________ _______________________________ адрес электронной почты: ________ _______________________________ телефон: ______________________ паспорт: серия ___ N ____________ дата выдачи ___________________ кем выдан _____________________ _______________________________

Заявление
о предоставлении денежной компенсации стоимости двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья, получающему образование на дому

Я, _______________________________________________________,

            (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

прошу предоставлять денежную компенсацию стоимости двухразового питания моего сына (моей дочери) _________________________________

                                        (Ф.И.О.)

обучающегося __________ класса _________________________________

_______________________________________________________________

   (полное наименование государственной образовательной организации)

______________________________________________________________,

получающего образование на дому.

Сумму денежной компенсации из средств бюджета Ставропольского края прошу ежемесячно перечислять в кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

С Порядком выплаты денежной компенсации стоимости двухразового питания родителям (законным представителям) обучающихся с ограниченными возможностями здоровья государственных образовательных организаций Ставропольского края, получающих образование на дому, утвержденным постановлением Правительства Ставропольского края от 26 июня 2020 г. N 345-п ознакомлен (ознакомлена).

Перечень прилагаемых документов (подлинник/заверенная копия - нужное подчеркнуть):

1) документ, удостоверяющий личность (паспорт) родителя (законного представителя) обучающегося с ограниченными возможностями здоровья (подлинник/заверенная копия);

2) свидетельство о рождении (паспорт) обучающегося с ограниченными возможностями здоровья (подлинник/заверенная копия);

3) заключение врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края, подтверждающее нуждаемость обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в обучении по основным общеобразовательным программам на дому (подлинник/заверенная копия);

4) заключение психолого-медико-педагогической комиссии (подлинник/заверенная копия);

5) документ, подтверждающий полномочия законного представителя обучающегося с ограниченными возможностями здоровья (в случае подачи заявления и документов законным представителем) (подлинник/заверенная копия).

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Я ознакомился (ознакомилась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты денежной компенсации, и обязуюсь своевременно (в течение пяти рабочих дней) известить руководителя образовательной организации об их наступлении.

Обязуюсь возместить расходы, понесенные образовательной организацией, в случае нарушения моих обязанностей, установленных Порядком выплаты денежной компенсации стоимости двухразового питания родителям (законным представителям) обучающихся с ограниченными возможностями здоровья государственных образовательных организаций Ставропольского края, получающих образование на дому.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и совершение всех необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления денежной компенсации стоимости двухразового питания. Согласие на обработку персональных данных действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

_________________________ ________________________________

       (дата подачи заявления)      (подпись заявителя) (Ф.И.О.)