Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение N 1
к административному регламенту

                              Главе администрации Александровского района

                              от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              __________________________________________,

                              тел. _____________________________________,

                              паспорт ___________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                              ___________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить  мне    и членам    моей     семьи жилое помещение

специализированного жилищного фонда.

    Состав семьи _____ человек(а).

    К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Я и все дееспособные члены моей    семьи при  рассмотрении настоящего

заявления даем согласие на обработку    (включая сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,   изменение), использование)

принадлежащих нам персональных     данных в соответствии    с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О персональных данных"   и    проверку

представленных нами сведений.

    Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо   ложных

документов и сведений,  послуживших     основанием для принятия решения о

предоставлении жилого помещения    специализированного   жилищного фонда,

уведомлены.

    Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________/________________________________________________

________________________/________________________________________________

________________________/________________________________________________

________________________/________________________________________________

"____"________________ 20___ г.                         Подпись заявителя

______________/_____________________