Приложение N 4. Заявление о согласии кандидата на назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение N 4
к постановлению Избирательной комиссии
Камчатского края
от 15 октября 2020 года N 119/688

В Избирательную комиссию Камчатского края

от гражданина Российской Федерации

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

предложенного _______________________________

____________________________________________

(наименование субъекта права внесения изменения)

для назначения в состав

____________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

территориальной избирательной комиссии.

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом _____________________________________ (наименование избирательной комиссии) территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Камчатского края" О территориальных избирательных комиссиях в Камчатском крае", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______________ ______________ ____________

(число) (месяц) (год)

место рождения ______________________________________________________

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________________

_____________________________________________________ ______________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер)

место работы _______________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

____________________________________________________________________

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются

____________________________________________________________________

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________

__________________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________

район, город, иной населенный пункт,

____________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, квартира)

Телефон ____________________________________________________________

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

_____________________

(подпись)

_____________________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Камчатского края функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

_____________________

(подпись)

_____________________

(дата)