Приложение 2. Форма согласия на получение ребенком медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного подразделения медицинской организации в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 23.07.2020 г. N 723

Форма согласия на получение ребенком медицинской помощи в условиях противотуберкулезного санаторного подразделения медицинской организации в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекции COVID-19

                ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

                    (полное наименование ГБУЗ, адрес)

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

     Являясь законным представителем (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка _____________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от  21.11.2011  N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность медицинского