Приложение N 1. Типовая форма доверенности

Приложение N 1
к временному регламенту
передачи информации о пациентах
со злокачественными новообразованиями
на бумажных носителях

                   Типовая форма доверенности N ______

___________________________________________         __ __________________

(дата и место выдачи доверенности прописью)

_________________________________ "____________________________________",

 (организационно-правовая форма)        (наименование организации)

ОГРН _____________, ИНН __________, в лице ________________, действующего

на основании _________________________________________________, настоящей

доверенностью уполномочивает ____________________________________________

_________________________________________________ "__" __________ ____ г.

               (Ф.И.О. полностью)                  (дата, год рождения)

рождения, _______________ ______________________________________________,

          (вид документа, (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

          удостоверяющего

             личность)

выдан "__" __________ ____ г. __________________________________________,

                               (наименование органа, выдавшего документ,

                                       удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

зарегистрирован____ по адресу: _________________________________________,

получать   медицинскую   документацию   пациентов   со   злокачественными

новообразованиями  на  бумажных носителях по адресу:  105005,  г. Москва,

ул. Бауманская,  д. 17/1,  ЦАОП ГБУЗ "ГКОБ N 1 ДЗМ",  каб. 402,  а  также

совершать иные действия, связанные с выполнением данного поручения.

     Настоящая доверенность выдана сроком на ____________________________

_________________________________________________________________________

                               (прописью)

_________________   _____________________________________________________

   (подпись)                              (Ф.И.О.)