Приложение N 4. Акт о выполнении (не выполнении) требований предписания межведомственной комиссии

Приложение N 4
к Порядку

Форма

                               АКТ N ________

                 О ВЫПОЛНЕНИИ (НЕ ВЫПОЛНЕНИИ) ТРЕБОВАНИЙ

                  ПРЕДПИСАНИЯ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ КОМИССИИ

"___" ___________ 20___ г.                    г. Дубна Московской области

     Межведомственная    комиссия  по  выявлению  самовольно  построенных

объектов,  их  сноса  или  приведения  в  соответствие  с  установленными

требованиями на территории города Дубны Московской области:______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что:

гр. _______________________________________________________, разместивший

                  (если лицо установлено)

такой объект (в чьей собственности находится объект, и  (или)  фактически

осуществляющий использование объекта) по адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адресные ориентиры расположения некапитального объекта,

                    вид некапитального объекта)

выполнил (не выполнил) требование Предписания  Межведомственной  комиссии

от "___" _______________ 20___ г. N _______

     Некапитальный  объект,  незаконно  размещенный  на территории города

Дубны Московской области по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адресные ориентиры)

_________________________ снесен/не снесен, демонтирован/не демонтирован,

вывезен/не вывезен

Председатель Межведомственной комиссии:__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены Межведомственной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________