Приложение. Единицы выполнения страховых функций СМО

ПРИЛОЖЕНИЕ

Единицы выполнения страховых функций СМО

Таблица 1. Страховая функция СМО формирования и поддержания страхового поля

N п/п	Страховая функция СМО/Группа функций	Технологическая трудоемкость обслуживания одного застрахованного в течение планового периода , чел./мин	Полная трудоемкость обслуживания одного застрахованного в течение планового периода , (гр. 3 х 1,3) чел./мин
1	2	3	4
1	Формирование и поддержание страхового поля	3,219	4,185
1.1.	Оформление (переоформление), выдача полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу	1,688
1.2.	Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования	0,251
1.3.	Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, осуществление обмена указанными сведениями и информацией между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в системе ОМС	0,247
1.4.	Представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах	0,245
1.5	Внесение в региональный сегмент застрахованных лиц сведений о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученных от территориального фонда	0,062
1.6.	Информирование застрахованных лиц в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования и обеспечение выдачи им полиса обязательного медицинского страхования	0,162
1.7.	Информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц. Ответы на вопросы застрахованных в режиме вопрос-ответ.	0,564

Таблица 2. Страховая функция СМО организации предоставления и оплаты медицинской помощи застрахованным лицам

N п/п	Страховая функция СМО/Группа функций	Технологическая трудоемкость организации предоставления медицинской помощи по одному страховому случаю , чел./мин	Полная трудоемкость организации предоставления медицинской помощи по одному страховому случаю , (гр. 3 х 1,3) чел./мин
1	2	3	4
2.	Организация предоставления медицинской помощи застрахованным лицам	4,133	5,373
2.1.	Формирование детализированного (конкретизированного) объема ответственности перед застрахованными и иными субъектами системы ОМС в части организации предоставления им медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС
2.1.1.	Участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.	0,041
2.1.2.	Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи	0,005
2.1.3.	Анализ потребности лиц, застрахованных СМО, в медицинской помощи (услугах), предусмотренной программами ОМС, в том числе на основе изучения мнения застрахованных о доступности и качестве медицинской помощи	0,036
2.1.4.	Обеспечение медицинских организаций информационными материалами о правах граждан в сфере ОМС, предоставляемых видах и объемах медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, условиях ее получения.	0,007
2.1.5.	Подготовка и включение в договоры на оказание и оплату медицинской помощи положений конкретизирующих предоставление медицинской помощи (услуг) и требования к участникам договорных отношений	0,024
2.2.	Исполнение обязательств перед застрахованными и иными субъектами системы ОМС
2.2.1.	Заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации	0,036
2.2.2.	Заключение с территориальным фондом договора о финансовом обеспечении ОМС	0,014
2.2.3.	Формирование целевых средств и собственных средств страховой медицинской организации	0,028
2.2.4.	Сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществление обмена указанными сведениями и информацией между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в системе ОМС	0,484
2.2.5.	Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным в установленном порядке тарифам на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Авансирование медицинских организаций в размере, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи.	0,201
2.2.6.	Обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь	0,028
2.2.7.	Принятие мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица. Организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской помощи.	0,084
2.2.8.	Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, в объемах, установленных порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию	1,777
2.2.9	Привлечение экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным Федеральным законом	0,276
2.2.10	Рассмотрение обращений и жалоб граждан	0,168
2.2.11	Деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации	0,126
2.2.12	Изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи	0,042
2.3.	Управление внутренними рисками СМО
2.3.1.	Отграничение рисков в ОМС от других видов рисков. Осуществление анализа и оценки рисков, измерение величины ущерба путем проведения анализа данных, полученных в результате: - изучения мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи; - медико-экономического контроля 100% страховых случаев, представленных к оплате, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проводимых в установленном количестве страховых случаев; - другой информации, полученной в результате деятельности СМО.	0,594
2.3.2.	Принятие мер по исключению из оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.	0,162

Таблица 3. Страховая функция СМО по учету и контролю страховой деятельности СМО

N п/п	Страховая функция СМО/Группа функций	Технологическая трудоемкость формирования одного отчета , чел./мин	Полная трудоемкость формирования одного отчета , (гр. 3 х 1,3) чел./мин
1	2	3	4
3.	Учет и контроль страховой деятельности СМО.	164,686	214,091
3.1.	Составление с территориальным фондом в соответствии с типовым договором о финансовом обеспечении ОМС актов сверок численности застрахованных лиц ежемесячное проведение сверки расчетов с территориальным фондом и с медицинскими организациями	24,703
3.2.	Предоставление территориальному фонду отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом.	107,046
3.3.	Представление в территориальный фонд отчета о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях.	32,937