Приложение N 8. Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. *-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Приложение N 8
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

 

Форма талона-направления на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. -ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

 

Данные о пациентке

(заполняются по месту наблюдения беременной) | штрих-код |

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|ФИО беременной:  ______________________________________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|Дата рождения: __________ Номер карты беременной:______________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|Адрес проживания: Улица: ____________ Дом:_____ Квартира:______________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|Район: __________________ Нас. пункт:__________________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|Телефон: _____________________Профессия:_______________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|Город: ________________ Номер Ж/К:_____________________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

|ФИО врача ___________________ Конт. тел.:______________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+

 

АНАМНЕЗ: Первый день последней менструации_______________________________

 

Количество беременностей всего)_______ Количество родов (всего)__________

Количество беременностей               Количество родов в сроки 22-30

(прогрессировавших более 24 нед.)_____ недель____________________________

Количество беременностей завершив-     Количество родов в сроки 31-36

шихся в 16-30 недель _________________ недель____________________________

                                       Количество родов после 37 недель__

 

Этническая группа:_______________________________________________________

 

Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих):

да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного   при   предыдущей  беременности   (для

повторнородящих):

да, нет (подчеркнуть)

Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО);|

|инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)         |

+-----------------------------------------------------------------------+

|Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на |

|период консервации _____лет;                                           |

|донорская яйцеклетка: возраст донора ____лет;                          |

|донорский эмбрион: возраст донора _____лет;                            |

+-----------------------------------------------------------------------+

|Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: трисомия           |

|21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть)                             |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

Данные об обследовании

(заполняются в КАОП 2-го уровня)

 

Адрес КАОП_______________________________________________________________

Ультразвуковая диагностика: дата_________________________________________

Врач ультразвуковой диагностики (ФИО)________________________ ID_________

 

Вес (кг)__________ Рост (см)___________

Артериальное давление: правая рука (2 измерения) __/ ___; ___/___мм рт ст

левая рука (2 измерения) ____/ ____; ____/____мм рт ст

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Количество плодов: __________________                                  |

|Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная    |

|(подчеркнуть)                                                          |

+-----------------------------------------------------------------------+

|КТР (мм) плод 1 ТВП (мм) _____ Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   |

+-----------------------------------------------------------------------+

|КТР (мм) плод 2 ТВП (мм) _____ Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   |

+-----------------------------------------------------------------------+

|КТР (мм) плод 3 ТВП (мм) _____ Комментарии (др.эхо-маркеры ХА, ВПР):   |

+-----------------------------------------------------------------------+

|Биохимический скрининг: Дата взятия крови:_________                    |

|Место для наклейки штрих-кода                                          |

|                                                                       |

|ФИО и подпись медсестры ОК ПД:________________                         |

|Штамп КАОП                                                             |

|М.П. врача КОАП                                                        |

+-----------------------------------------------------------------------+

|Примечание:                                                            |

|Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования |

|материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. -ХГЧ вместе с образцом |

|крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных         |

|аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и  |

|статистического учета случаев                                          |

+-----------------------------------------------------------------------+