Приложение N 8. Учетная форма N 025/у 003-2/у-20 "Карта пациента при искусственном прерывании беременности медикаментозным методом (вкладыш в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или в карту стационарного больного)"

                             Первое посещение

"____"_________________20__ г.

Обратилась самостоятельно/направлена (указать кем)_______________________

В случае направления из женской консультация психолога/специалиста по

социальной работе "____"_______________20_____г.

причина отказа от консультации___________________________________________

Проведена беседа о причине аборта и его последствиях.

"____"________________20____г. в ____ч ______ мин предоставлено время для

обдумывания решения в течение ____________перед искусственным прерыванием

беременности

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное

Шейка матки цилиндрической/конической формы

Слизистая влагалища и шейка без изменений

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении_________ не увеличено/увеличено до ________ недель

беременности, туго-эластической/мягковатой консистенции, подвижно/

неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации

Левые придатки без особенностей__________________________________________

Правые придатки без особенностей__________________________

Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,

скудные/умеренные/обильные

Диагноз__________________________________________________________________

Назначено обследование (при отсутствии):

1. УЗИ органов малого таза

2. Мазок на флору

3. Группа крови, резус фактор

4. Другое________________________________________________________________

Явка ______________________Врач__________________________________________

                              Второе посещение

"_____"_______________20____г.

Обсуждение проблемы. Пациентка настаивает на прерывании беременности.

Жалобы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

Т тела______ Пульс_______ АД_______

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный

Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул__________________________, мочеиспускание___________________________

Наличие плодного яйца в полости матки подтверждено УЗИ

от "___"_____________20__г.

Проведена оценка данных лабораторного исследования

Противопоказаний для прерывания беременности не выявлено

Проинформирована о сущности метода медикаментозного прерывания

беременности, ожидаемых побочных эффектах, о возможных осложнениях,

симптомах, требующих немедленного обращения к врачу

Информированное согласие на прерывание беременности получено (прилагается)

Название препарата__________серия_______доза_______способ введения_______

Назначение выполнено в моем присутствии в __________ч_______________минут

Пациентка наблюдалась в течение__________________________________________

Отпущена домой в _______ч__________минут.

Рекомендации даны

Контактный телефон для связи предоставлен

0Явка ______________Врач__________________________________________________

                             Третье посещение

"_____"______________20_____г.

Жалобы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

Т тела _______Пульс______АД_________

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный. Выделения: слизистые/

сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул______________________, мочеиспускание_______________________________

Назначения:

Название препарата__________серия_______доза______способ введения________

Назначение выполнено в моем присутствии в_____________ч_____________минут

Пациентка наблюдалась в течение__________________________________________

Отпущена домой в _______ч__________минут

Рекомендации даны

Контактный телефон для связи предоставлен

Явка__________________Врач_______________________________________________

                           Четвертое посещение

"____"______________20____г.

Жалобы___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее состояние удовлетворительное

Т тела______ Пульс_______АД______

Живот мягкий/напряжен, безболезненный/болезненный

Выделения: слизистые/сукровичные/кровяные, скудные/умеренные/обильные

Стул____________________________, мочеиспускание_________________________

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное

Шейка матки цилиндрической/конической формы

Слизистая влагалища и шейка без изменений

Наружный зев закрыт, открыт

Тело матки в положении_______ не увеличено/увеличено до___________ недель

беременности, туго-эластической/мягковатой консистенции, подвижно/

неподвижно, болезненно/безболезненно при пальпации

Левые придатки без особенностей__________________________________________

Правые придатки без особенностей_________________________________________

Своды свободны, выделения: слизистые/гнойные/сукровичные/кровянистые,

скудные/умеренные/обильные

По данным УЗИ от "___"____________20___г. плодное яйцо в полости матки

отсутствует/визиализируется

Диагноз__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осложнения_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Послеабортное консультирование, включающее   информацию о   гигиеническом

режиме, профилактике инфекций, передаваемых  половых путем, возобновлении

половой жизни,   контрацепции,    очередном плановом    посещении   врача

проведено/не проводилось

Другие рекомендации______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справку/Листок нетрудоспособности с_по____N_____серия_____получила_______

Врач_____________________________________________________________________

Заведующий отделением______________________________________________