Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 2. Учетная форма N 111/у-20 "Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы"
Приложение N 2. Учетная форма N 111/у-20 "Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы"
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Наименование медицинской организации | Медицинская документация |
|________________________________________ | Учетная форма N 111/у-20 |
|Адрес______________ | Утверждена приказом Минздрава России |
| | от 20 октября 2020 г. N 1130н |
+------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
Индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы
1. Ф.И.О._________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. Дата и год рождения_____/_____/_____ года, полных лет _________________________________________
3. Адрес проживания_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
+-+
4. Адрес регистрации: | | - совпадает с адресом проживания;_______________________________________
+-+
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
5. Контактные телефоны: мобильный__________________; домашний____________________________________;
рабочий________________________;адрес электронной почты _________ ___________________@____________
+-+ +-+ +-+
6. Брачное состояние: | | - брак зарегистрирован; | | - брак не зарегистрирован; | | - одинокая
+-+ +-+ +-+
7. Ф.И.О. и телефон доверенного лица______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+ +-+
8. Образование: | | -начальное; | | -среднее; | | -высшее
+-+ +-+ +-+
9. Профессия______________________________________________________________________________________
10. Место работы__________________________________________________________________________________
+-+ +-+
11. Инвалидность: | | - нет; | | - группа_________________________________________________________
+-+ +-+
12. Полис ОМС N __________________________________________________________________________________
13. СНИЛС N ______________________________________________________________________________________
14. Декретный отпуск с ____/____/____ года по _____/_____ /_____года
15. Листок нетрудоспособности N __________________________________________________________________
16. Родовый сертификат: серия N _________________________; дата выдачи ______ /______/_______ года
+-+ +-+
17. Аллергические реакции: | |-нет; | | - да (при наличии - выделить цветом)______________________
+-+ +-+
|
18. Данные о группе крови, Rh-факторе - пациентка |
19. Данные о группе крови, Rh-факторе - отец ребёнка |
||||||
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
|
Дата определения ____ /____/____ г. |
Дата определения ____ /____/____ г. |
||||||
|
Подпись врача |
Подпись врача |
||||||
|
Печать |
Печать |
||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях ____ /____/____ г. ____ /____/____ г. | |||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности ____ /____/____ г. ____ /____/____ г. | |||||||
20. Данная беременность по счету___________________________________________________________________
21. Данные роды по счету___________________________________________________________________________
22. Срок и дата первой явки (взятия на учет)_______________________________________________________
23. Роды: дата ______________; при сроке беременности_______________; медицинская организация______
___________________________________________________________________________________________________
24.1 Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11-14 нед. (выделить цветом)
|
Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) |
Значение индивидуального риска |
|
|
|
|
|
|
24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций)
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| Риск осложнений (высокий | При 1-й явке | В 11-13 недель |В 18-20 недель | В 30-34 недели |
| выделить цветом) | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
|Тромбоэмболические осложнения |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Низкий || | Низкий || | Низкий || | Низкий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Высокий || | Высокий || | Высокий || | Высокий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
|Другие (указать) _________ |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Низкий || | Низкий || | Низкий || | Низкий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Высокий || | Высокий || | Высокий || | Высокий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
25 .Диагноз:
основной__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
осложнения данной беременности____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
соматические______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
гинекологические
__________________________________________________________________________________________________
Обменно-уведомительную карту N _________получила___________________________________(дата, подпись)
+---------------+
Родовый сертификат серия | | N____ получила _________________________(дата, подпись)
+---------------+
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ
+-+ +-+
Врождённые пороки развития: | | нет; | | да______________________________________________________
+-+ +-+
Рост__________________см Масса тела при первой явке _____________кг
Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке __________кг/м2:
+-+ +-+ +-+
| |-недостаточная масса (<18); | | - норма (18-25); | | - избыточная масса (25,1-29,9);
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | -ожирение I (30-34,9); | | -ожирение II (35-39,9); | | ожирение III (40)
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Другие риски_______________ | | - низкий, | | - высокий (на основе клинических рекоменджаций)
+-+ +-+
Перенесённые заболевания:
+-+ +-+
Детские инфекции: | | -нет; | | -да________________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
На диспансерном учёте: | | -не состояла; | | -состояла_____________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Травмы, операции: | | -нет; | | -да________________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Соматические заболевания: | | -нет; | | -да _______________________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Социально значимые инфекции: | | - нет; | | -ВИЧ; | |- туберкулёз, | | - гепатит В; | | -гепатит С;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | - сифилис;
+-+
+-+
| | -другие________________________________________________________________________________________
+-+
+-+ +-+
ВИЧ-статус: | | - негативный, | |- позитивный от ____ /____/____г. эпидномер_______________________
+-+ +-+
Антиретровирусная терапия во время беременности____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Наследственные заболевания: | | - нет; | | - да____________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Гемотрансфузии: | | - нет; | | - да (год)__________________________________________________________
+-+ +-+
Последняя флюорография: дата__________; результат__________________________________________________
Вредные привычки:
+-+
| | - нет;
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | - курение (в день): | | -<1/2 пачки; | |- 1/2-1 пачка; | |-> 1 пачки, период (годы)_______
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | - алкоголь: | |- каждый день; | | -1-2 раза в неделю; | | - 1-2 раза в месяц, вид алкоголя
+-+ +-+ +-+ +-+
_________________________________________, мл в день_______________________________________________
+-+
| | -наркотики (название) ____________________________________________________________________
+-+
+-+ +-+
Профессиональные вредности: | | - нет; | | - да____________________________________________________
+-+ +-+
Сведения о прививках (дата последней вакцинации):
+-+
| |-столбняк _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-дифтерия _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-корь _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-краснуха _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-ветряная оспа _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-грипп _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-ВПЧ _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-гепатит В _____/____/_________г. (дату не помнит);
+-+
+-+
| |-другие_____________________________________________________________ _____/____/_________г.
+-+
+-+ +-+
Менструации с ______ лет; установились: | |-сразу; | |-нет (через _______ месяцев), по ______ дней;
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
через _____ дней; | | -скудные; | | -умеренные; | | -обильные; | | -болезненные; | | -безболезненные;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | -регулярные; | | нерегулярные
+-+ +-+
Половая жизнь с__________ лет
Контрацепция (метод и период применения)__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата)______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Инфекции, передаваемые половым путём: | | -нет; | | -да (дата, лечение)___________________________
+-+ +-+
Последнее обследование молочных желёз:_________год;_________________________________________метод;
результат_________________________________________________________________________________________
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки:_____________________________год;
__________________метод; результат________________________________________________________________
Исходы предыдущих беременностей
|
N |
Год |
Наступила: 1 -самопроизвольно; 2- индуцирована 3- е применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) (уточнить программу) |
Исход: 1-роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности) 2-кесарево сечение (дата, срок беременности) 3-самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности) 4-внематочная беременность (вид операции) 7-пузырный занос (срок беременности) |
Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. |
Осложнения предыдущих беременностей и родов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
Сведения о рубце на матке (при наличии)
|
Дата операции |
Медицинская организация |
Название операции |
При кесаревом сечении - срок беременности, показания |
Локализация рубца на матке |
Особенности операции, послеоперационного периода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения об отце ребёнка:
Возраст _______ лет; рост_________ см; масса тела__________кг; ИМТ____________кг/м2
+-+ +-+ +-+ +-+
Вредные привычки: | | -нет; | | -курение; | | - алкоголь; | | -наркотики
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Хронические заболевания: | | -нет; | | -да_________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Инфекции, передаваемые половым путем: | | -нет; | | -да (дата, лечение)____________________________
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Социально значимые инфекции: | | -нет; | | -ВИЧ; | | -туберкулёз, | | -гепатит В; | | -гепатит С;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | -сифилис;
+-+
+-+
| | -другие________________________________________________________________________________________
+-+
Последняя флюорография: дата _______ результат_____________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Сведения о прививках: | | -столбняк; | | -дифтерия; | | -корь; | | -краснуха; | | -грипп
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______________(__________________________)
Дата заполнения _____/ ____ /_______года. Подпись и Ф.И.О. врача ___________(_____________________)
СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
+-+ +-+ +-+ +-+
Беременность: | | -первая; | | -повторная наступила; | | -спонтанно; | | -индуцирована;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | - с помощью ВРТ
+-+
+-+ +-+
Предгравидарная подготовка: | | -нет; | | -да______________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Если ВРТ, то номер попытки _________, перенос эмбрионов: | |-нативного; | | -криоконсервированного
+-+ +-+
Дата переноса эмбриона(ов) ____/____/______г.
Число перенесенных эмбрионов_______________________________________________________________________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации______________________________________________________
+-+ +-+
Предстоящие роды: | | -первые; | | -повторные
+-+ +-+
+-+ +-+
Беременность: | | -одноплодная; | | -многоплодная; количество плодов_______________________________
+-+ +-+
Взята на учёт по беременности ____/____/______г., в сроке ___________________________________недель
Последняя менструация ____/____/______г.
Дата 1-го УЗИ ____/____/______г.; срок беременности_________________________________________недель
Первое шевеление плода ____/____/______г.
Предполагаемая дата родов ____/____/______г.
Первое обследование беременной
Дата осмотра ____/____/______г.
+-+ +-+
Жалобы: | | -нет; | | -да__________________________________________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Состояние кожных покровов: | | -чистые; | | -высыпания_____________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+
Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: | | -по женскому типу;
+-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | -по мужскому типу; | | -недостаточно выражена; | | -нормально выражена; | | -избыточно выражена
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Отеки: | | -нет; | | -да (локализация, выраженность)_______________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Варикозное расширение вен нижних конечностей: | | -нет; | | -да
+-+ +-+
+-+ +-+
Увеличение лимфатических узлов: | | -нет; | | -да (локализация, болезненность)_____________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Осмотр и пальпация: молочных желез: | | -патологических изменений нет; | | -признаки фиброзно-кистозной
+-+ +-+
мастопатии; п-пальпируется узловое образование____________________________________________________;
+-+ +-+
| | безболезненны | | масталгия;
+-+ +-+
+-+ +-+
соски: | | -сформированы правильно; | | -втянуты; другие изменения_________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Тоны сердца: | | -ясные; | | ______________________________________________________________________
+-+ +-+
Пульс_______________/мин
АД на правой руке ____/_____ мм рт.ст., на левой руке _____/_____ мм рт.ст.
+-+ +-+
Аускультация лёгких: | | -дыхание везикулярное; | | _______________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Шевеления плода: | | -ощущает; | | -не ощущает (после 16 недель)
+-+ +-+
Сердцебиение плода (уд/мин) ______________ (после 12 недель)
Окружность живота __________ см (после 20 недель)
Высота дна матки___________ см (после 20 недель)
+-+ +-+ +-+
Положение плода: | | -продольное; | | -косое; | | -поперечное (после 34 недель)
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Над входом в малый таз определяется: | | -головка; | | -тазовый конец;
+-+ +-+
+-+
| | -другое _____________________________________________________________________ (после 34 недель)
+-+
+-+ +-+
Предлежащая часть: | | -прижата; | | -подвижна (после 34 недель)
+-+ +-+
Гинекологический осмотр
+-+ +-+
Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: | | -визуально не изменена; | | _______________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+
Влагалищное исследование: наружные половые органы: | | -развиты правильно;
+-+
+-+
| | -указать отклонения____________________________________________________________________________
+-+
+-+ +-+
влагалище: | | -без патологии; | | -указать отклонения_____________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
шейка матки: | | -плотная; | | -размягчена; | | -мягкая; длиной ______ см__________________________
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
отклонена: | | -кзади; | | -кпереди; | | -расположена по центру; слизистая_________________________
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
наружный зев: | | -сомкнут; | | -пропускает кончик пальца; | | -пропускает палец
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
тело матки: увеличено до____ недель беременности; | | -подвижное, | | _______________________________,
+-+ +-+
+-+ +-+
| | -безболезненное; | | -болезненное;
+-+ +-+
околоматочное пространство_________________________________________________________________________
+-+
придатки слева: | | -без особенностей;
+-+
+-+
| | особенности___________________________________________________________________________________
+-+ +-+
придатки справа: | | -без особенностей;
+-+ +-+
| | особенности___________________________________________________________________________________
+-+
+-+
экзостозы: | | -нет;
+-+
+-+
| | обнаружены____________________________________________________________________________________
+-+
отделяемое из цервикального канала _______________; влагалища______________________________________
Диагноз
Срок беременности _____________ недель.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Анализы:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Назначения:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Назначения:
Рекомендованный срок следующего посещения:_________________________________________________________
Рекомендованный срок следующего посещения:_________________________________________________________
Дата заполнения _____/_____/________года.
Подпись врача ________________(___________________)
Подпись беременной _______________(___________________)
НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Гравидограмма - после 20 недель беременности
2. Пельвиометрия
D. sp. ________см,
D. cr.________см,
D. troch._________см,
С. ext.______см,
С. vera______см,
С. diag.______см,
индекс Соловьёва________,
ромб Михаэлиса________см х _______см.
Дополнительные размеры таза (по показаниям)________________________________________________________
Дата заполнения _____/_____/________года.
Подпись врача______________(___________________)
3. Таблица наблюдения за беременной
|
N посещения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
и далее, в соответствии с назначенными посещениями |
||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок беременности (недель) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отёки (-, 1+, 2+, 3+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прибавка массы тела (+г) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД |
систол, (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диастол, (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс (уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение плода (уд/мин) (> 12 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шевеления плода: 1-ощущает, 2-не ощущает (>16 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высота дна матки (см) (> 20 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окружность живота (см) (> 20 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положение плода: 1-продольное, 2-косое, 3-поперечное (> 34 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Над входом в малый таз: 1-головка, 2-тазовый конец, 3-другое - (> 34 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предлежащая часть: 1- прижата, 2-подвижна (> 34 нед.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белок в моче (-, 1+, 2+, 3+) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин (г/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глюкоза, ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТТГ, мкМЕ/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S. agalactiae в мазке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактериоскопическое исследование мазков |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посев мочи на бессимптомную бактериурию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комплексная оценка антенатального развития плода в 11-14 недель (скрининг 1-го триместра) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка антенатального развития плода в 19-21 неделю (УЗИ скрининг 2-го триместра) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ-цервикометрия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ плода/плодов по показаниям |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инвазивная диагностика при высоком риске хромосомных аномалий (далее - ХА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиотокография плода/плодов (далее - КТГ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Лист назначений
|
N посещения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
и далее, в соответствии с назначенными посещениями |
||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок беременности (недель) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата следующего посещения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разъяснения получила. Вопросов не имею. Подпись пациентки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Приём лекарственных препаратов во время данной беременности
|
Даты периода приема |
Наименование лекарственного препарата |
Показания |
Доза/ длительность |
Побочные эффекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Лист заключительных (уточненных) диагнозов
|
Дата Срок беременности |
Специалист |
Диагноз |
Рекомендации |
|
_____/_____/______ г. ______нед. |
|
|
|
|
_____/_____/______ г. ______нед. |
|
|
|
|
_____/_____/______ г. ______нед. |
|
|
|
|
_____/_____/______ г. ______нед. |
|
|
|
|
_____/_____/______ г. ______нед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения _____/ ____ /________г.
Подпись врача_________________(____________________)
7. Лист обследования
Определение антител
|
Дата |
|
|
|
Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) |
N |
N |
|
Подпись |
Подпись |
|
|
Антитела классов М, G к ВИЧ 1/2 и антиген р24 |
N |
N |
|
Подпись |
Подпись |
|
|
HBsAg или антитела к HBsAg |
|
|
|
anti-HCV IgG и anti-HCV IgM |
|
|
+-+
| | - от обследования отказалась ____/_____/_________ г. Подпись________(________________)
+-+
|
Дата |
|
|
|
Вирус краснухи |
IgM |
|
|
IgG |
|
|
+-+
| | - от обследования отказалась ____/_____/_________ г. Подпись________(________________)
+-+
|
Дата |
|
|
|
|
Антирезусные антитела |
|
|
|
+-+
| | - от обследования отказалась ____/_____/_________ г. Подпись________(________________)
+-+
Анализы крови
Общий анализ крови
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
|
|
|
|
|
|
Эритроциты, 10 12 /л |
|
|
|
|
|
|
Цветовой показатель, % |
|
|
|
|
|
|
Ретикулоциты, % |
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты, 10 9 /л |
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты, 10 9/л |
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты (%) |
Миелоциты |
|
|
|
|
|
Метамиелоциты |
|
|
|
|
|
|
Палочкоядерные |
|
|
|
|
|
|
Сегментоядерные |
|
|
|
|
|
|
Эозинофилы |
|
|
|
|
|
|
Базофилы |
|
|
|
|
|
|
Лимфоциты |
|
|
|
|
|
|
Моноциты |
|
|
|
|
|
|
СОЭ, мм/ч |
|
|
|
|
|
Биохимический анализ крови
|
Дата |
|
|
|
Общий билирубин, мкмоль/л |
|
|
|
Прямой билирубин,мкмоль/л |
|
|
|
Общий белок, г/л |
|
|
|
АЛТ, ЕД/л |
|
|
|
ACT, ЕД/л |
|
|
|
Глюкоза, ммоль/л |
|
|
Коагулограмма
|
Дата |
|
|
|
Количество тромбоцитов, 10 9 /л |
|
|
|
АЧТВ, сек. |
|
|
|
Фибриноген, г/л |
|
|
|
Протромбиновое время, % |
|
|
Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)
|
_____/_____/_________ года. Срок __________недель |
|
Уровень тиретропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л
|
_____/_____/_________ года. Срок __________недель |
|
Мазки
Определение стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректо-
вагинальном отделяемом (в 35-37 недель беременности) _____/_____/_____г.
Результат______________________________________
-от обследования отказалась _____/_____/_____г. Подпись _____________(________________)
Бактериоскопическое исследование мазков
|
Дата |
|
|
||||
|
Локусы |
С |
V |
U |
C |
V |
U |
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
Эпителий |
|
|
|
|
|
|
|
Ключевые клетки |
|
|
|
|
|
|
|
Кандиды |
|
|
|
|
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
|
|
|
|
Гонококки |
|
|
|
|
|
|
|
pН |
|
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и
цервикального канала) _____/_____/_____г.
Результат__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Анализы мочи
Общий анализ мочи
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество, мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цвет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
pH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плотность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Белок, г/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цилиндры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соли |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при 1-м визите) ____/____/____г.
Результат__________________________________________________________________________________________
Оценка антенатального состояния плода
Ультразвуковое исследование (11-14 недель)
УЗИ 1 триместра _____/_____/_____г.
Кол-во плодов_________ Хориальность/амниальность__________________________________________(указать)
Диаметр плодного яйца__________мм, Копчико-теменной размер плода________________________________мм,
+-+
Сердцебиение эмбриона_________/мин, | | -не определяется
+-+
Хорион расположен (указать)________________________________________________________________________
+-+ +-+
Патология: | | -нет; | | -да (указать)_____________________________________________________________
+-+ +-+
Заключение: срок беременности_______недель_________________________________________________________
Оценка антенатального развития плода
Комплексная оценка рисков (11-14 недель)
Дата _____/_____/_____г.
УЗИ:
Количество плодов _____ Хориальность/амниальность_________________________________________(указать)
Копчико-теменной размер плода_____ мм, Толщина воротникового пространства_______________________мм,
+-+
Сердцебиение эмбриона _____/мин, | | не определяется.
+-+
Цервикометрия__________мм
Пульсационный индекс маточных артерий: правая _____/левая____ Врожденные пороки развития (далее -
+-+ +-+
ВПР): | | -нет, | | -да (указать)__________________________________________________________________
+-+ +-+
Другая патология:__________________________________________________________________________________
Биохимические маркеры: РАРР-А_____мЕД/мл,____/МОМ/-ХГЧ_____мЕД/мл,___________/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
+-+ +-+
21 трисомии: | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
18 трисомии: | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
13 трисомии: | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
Задержки развития плода: | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
Преждевременных родов: | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
Преэклампсии ранней (до 34 недель): | | -низкий; | | -высокий;
+-+ +-+
+-+ +-+
Преэклампсии поздней (до 37 недель): | | -низкий; | | - высокий;
+-+ +-+
Заключение: срок беременности_____недель___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (19-21 неделя)
УЗИ ______/_____/_____г.
Количество плодов__________
Предполагаемая масса плода (г)______ Сердцебиение плода________/мин
+-+ +-+
ВПР: | | -нет, | | -да (указать)___________________________________________________________________
+-+ +-+
Эхо-маркеры ХА (указать)___________________________________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА)___________________________________________________________
+-+ +-+ +-+
Околоплодные воды: | | -норма; | | -маловодие; | | -многоводие
+-+ +-+ +-+
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
+-+
УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала____мм, в/зев | | -закрыт;
+-+
+-+
| | _______________________________________________________________________________________________
+-+
Заключение: срок беременности______недель__________________________________________________________
Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) _____/ ___ /_____ г.
Срок беременности_________________________________________________________________________(указать)
Вид процедуры_____________________________________________________________________________(указать)
Кариотип/другое___________________________________________________________________________(вписать)
Заключение консилиума (при ВПР и ХА) _____/ ___ /_____ г.
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (30-34 недели) - по показаниям
УЗИ _____/_____/_____г.
+-+ +-+
Предлежание: | | -головное; | | -тазовое
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Околоплодные воды: | | -норма; | | -маловодие; | | -многоводие
+-+ +-+ +-+
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода _________/мин
Заключение срок беременности______ недель__________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия _____/_____/_____г.
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока
_____/_____/_____года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)
+-+
| | -норма;________________________________________________________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
КТГ (после 33 недель) _____/_____/_____ г. Срок___________недель
___________________________________________________________________________________________________
КТГ_____/_____/_____г. Срок_____недель
___________________________________________________________________________________________________
КТГ_____/_____/_____г. Срок_____недель
___________________________________________________________________________________________________
КТГ_____/_____/_____г. Срок_____недель
___________________________________________________________________________________________________
КТГ_____/_____/_____г. Срок_____недель
___________________________________________________________________________________________________
Осмотры врачей-специалистов
Осмотр врача-терапевта
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
Электрокардиограмма (по показаниям)_____/_____/_____г. Результат___________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Осмотр врача-стоматолога
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
Осмотр врача-офтальмолога
|
Дата осмотра |
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
Консультация врачей - специалистов (по показаниям, указать)
Консультация врача -_____________________________________________________
|
Дата консультации |
|
|
Заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
8. Заключение консилиума при пороках развития плода и хромосомных аномалиях:
|
Дата проведения |
|
|
Состав консилиума (специальность, должность, Ф.И.О.) |
|
|
Диагноз. Заключение |
|
|
Рекомендации по маршрутизации беременной |
|
|
Рекомендации по маршрутизации новорожденного |
|
|
Медицинская организация, где проводился консилиум |
|
|
Подписи участников консилиума |
|
|
Подпись лечащего врача |
|
|
|
|
|
|
|
9. Консультации в кабинете (центре) медико-социальной помощи
|
Ф.И.О. специалиста-консультанта (психолог, специалист по социальной работе, юрист - указать) |
Дата |
Подпись консультанта |
|
|
_____/ _____/ _____г. |
|
|
|
_____/ _____/ _____г. |
|
|
|
_____/ _____/ _____г. |
|
|
|
_____/ _____/ _____г. |
|
|
|
_____/ _____/ _____г. |
|
10. Сведения о госпитализации во время беременности
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| N | Дата | Медицинская | Диагноз |
| | | организация | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
+-+ +-+
Дородовая госпитализация: | | - не показана; | | -показана;
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Куда | | -в отделение патологии беременности; | | -в отделение акушерского ухода
+-+ +-+
Основание__________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ___/ ____/ ____г.
Подпись врача_____________(____________________)
11. Результаты консультирования в акушерском дистанционном консультативном центре
___/ ____/ ____г. (при необходимости)
Заключение_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дневники наблюдения
Дневники наблюдения
Дневники наблюдения
График явок
|
N |
Дата, срок беременности |
Подпись беременной |
Подпись врача |
|
1 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
___________нед |
|
|
|
|
2 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
3 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
4 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
5 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
6 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
7 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
8 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
9 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
10 |
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
|
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
|
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
|
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
|
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
|
|
|
_____/_____/_____ г. |
|
|
|
_________нед |
|
|
Подпись беременной __________(__________________)
Дата заполнения _____/_____/_____г.
Подпись врача____(___________________________________)
|
Исход беременности и родов для матери 1. Родами: 1.самопроизвольным, в срок: 1 .без осложнений________ 2. с осложнениями________ 3. многоплодными________ 2. оперативными: 1. кесарево сечение________ 2. другое________ 2 Абортом: 1. самопроизвольным_____ 2. искусственным_____ 3. в т.ч. по мед. показаниям_____ З.Смертью (дата, час, мин)_____ Основная причина смерти_______ _____________________________ _____________(шифр по МКБ-10) |
Исход беременности и родов для плода |
||
|
Ребенок |
Первый |
Второй |
|
|
живорожденный мертворожденный: антенатально интранатально |
|
|
|
|
Пол: 1. Ж 2. М |
|
|
|
|
Масса тела (г) |
|
|
|
|
Длина (см) |
|
|
|
|
Оценка (указать шкалу) |
|
|
|
|
Доношенность: 1. доношенный 2. недоношенный 3. переношенный |
|
|
|
|
Заболевание основное (шифр по МКБ-10) |
|
|
|
|
Сопутствующие |
|
|
|
|
Умер в возрасте |
|
|
|
|
Основная причина смерти: | |||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
|
N визита |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы (да/нет) |
|
|
|
|
|
|
|
Отёки (-, 1+, 2+, 3+) |
|
|
|
|
|
|
|
Масса тела (кг) |
|
|
|
|
|
|
|
АД |
систол. (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
диастол. (мм рт. ст.) |
|
|
|
|
|
|
|
Пульс (уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|
Температура тела |
|
|
|
|
|
|
|
Молочные железы |
|
|
|
|
|
|
|
Лактация |
|
|
|
|
|
|
|
Состояние сосков |
|
|
|
|
|
|
|
Выделения из влагалища |
|
|
|
|
|
|
|
Половая жизнь |
|
|
|
|
|
|
|
Контрацепция |
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ малого таза |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
|
|
Дневники наблюдения
Дневники наблюдения
Для анализов
Для анализов
Для анализов
Открыть документ в системе ГАРАНТ