Приложение 4 изменено с 1 января 2022 г. - Приказ ФНС России от 28 сентября 2021 г. N ЕД-7-11/845@
Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@
(с изменениями от 28 сентября 2021 г.)
Форма по КНД 1175018
Справка о доходах и суммах налога физического лица
за _____________год от____.____._______
1. Данные о налоговом агенте
Код по ОКТМО..............Телефон......................ИНН................КПП ...................
Налоговый агент...................................
Форма реорганизации (ликвидация) (код).................
ИНН/КПП реорганизованной организации....................../...................
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
ИНН в Российской Федерации....................................
Фамилия............................Имя......................... Отчество*........................
Статус налогоплательщика...............Дата рождения...."...."..... Гражданство (код страны).....
Код документа, удостоверяющего личность:............. Серия и номер документа............
3. Доходы, облагаемые по ставке ...........%
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода |
|
Сумма фиксированных авансовых платежей |
|
Налоговая база |
|
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету |
|
Сумма налога исчисленная |
|
Сумма налога перечисленная |
|
Сумма налога удержанная |
|
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом |
|
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом |
|
Сумма неудержанного налога |
|
налоговый агент (Ф.И.О.) (подпись)
------------------------------
* Отчество указывается при наличии.