Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

к Положению о порядке комплектования

муниципальных дошкольных

образовательных учреждений

города Черкесска

Регистрационный номер N _____ Начальнику Управления образования мэрии муниципального образования города Черкесска _________________________________ Ф.И.О. Заявитель: _______________________ _________________________________ (Ф.И.О. родителя полностью) Паспорт: _________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Проживающего по адресу: __________ _________________________________ Телефон: ________________________

Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка

________________________________________________________

                 (Ф.И.О, дата рождения ребенка)

для предоставления места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении, реализующем основную образовательную программу дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

ДОУ (ДОО) N ___

ДОУ (ДОО) N ___

ДОУ (ДОО) N ___

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

Свидетельство о рождении ребенка: ________________________

                                 (серия) (номер) (дата выдачи)

Свидетельство N ____ о регистрации ребенка по месту жительства по адресу ___________________________________________________

Особые отметки:

Адрес электронной почты _________________________________

Документ, подтверждающий право (льготу) родителям на внеочередное или первоочередное предоставление места в МДОУ (если таковое имеется) _____________________________________________

_______________________________________________________

             (наименование документа, N, дата выдачи)

Потребность в специализированной (группе) МДОУ ___________

Дата желаемого зачисления: ______________________________

Я, ____________________________________________________

                          (ФИО заявителя)

даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

К заявлению прилагаю: __________________________________

"___" _______ 20__ г. (дата подачи заявления)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Подпись специалиста, принявшего документы, осуществившего регистрацию:

___________________ (дата)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)

Заместитель Председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков