Приложение N 11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 29.10.2020 г. N 10022

                                            /                           \

                                            |                     Форма |

                                                      Лицензиату

                               Уведомление

  о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической

     деятельности в случае привлечения лицензиата к административной

   ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об

          устранении грубого нарушения лицензионных требований

     В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона  от  4   мая

2011  г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов    деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011   г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности",   постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004  г.    N 323 "Об

утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору     в   сфере

здравоохранения", вступившим в законную силу решением суда о  привлечении

лицензиата  к  административной  ответственности  за       неисполнение в

установленный  срок  предписания  об   устранении   грубого     нарушения

лицензионных требований от "__"________ 20__ г. N __________ и   приказом

Росздравнадзора от "__"________ 20__ г. N ______________________________:

приостановить с "__"________ 20__ г. действие лицензии на   осуществление

фармацевтической деятельности N ________________ от "__"________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

адрес     места    нахождения   юридического   лица   (места   жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления фармацевтической  деятельности, наименование

работ (услуг), выполняемых лицензиатом,  в  отношении  которых   вынесено

решение суда о привлечении лицензиата  к административной ответственности

за неисполнение в установленный срок предписания об  устранении   грубого

нарушения лицензионных требований: ______________________________________

на  срок  административного  приостановления  деятельности     лицензиата

_______суток.

Начальник Управления Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа ___________ ________________________

Росздравнадзора                       (подпись)    (ФИО (последнее - при

                                                           наличии))

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)