Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с прекращением юридическим лицом деятельности

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 29.10.2020 г. N 10022

                                            /                           \

                                            |                     Форма |

                                                      Лицензиату

                               Уведомление

            о прекращении действия лицензии на осуществление

    фармацевтической деятельности в связи с прекращением юридическим

                           лицом деятельности

     В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов   деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011   г.

N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности",   постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  30  июня  2004  г.    N 323 "Об

утверждении  Положения  о  Федеральной  службе  по  надзору     в   сфере

здравоохранения",  приказом  Росздравнадзора  от  "__"___________ 20__ г.

N ____________

прекратить с "__"________ 20__ г.  действие  лицензии  на   осуществление

фармацевтической деятельности N _________________________________________

от "__"________ 20__ г., предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической   деятельности,

наименование работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность:

_________________________________________________________________________

Начальник Управления Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа ___________ ________________________

Росздравнадзора                       (подпись)    (ФИО (последнее - при

                                                           наличии))

Исполнитель (ФИО (последнее - при наличии), телефон)