Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2

к Положению о порядке комплектования

муниципальных дошкольных образовательных

учреждений города Черкесска

Регистрационный номер N _____

Начальнику Управления образования

мэрии муниципального образования

города Черкесска

________________________________

Ф.И.О.

Заявитель: _______________________

_________________________________

(Ф.И.О. родителя полностью)

Паспорт: _________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Проживающего по адресу: __________

_________________________________

Телефон: _________________________

Заявление

Прошу поставить на учет моего ребенка

______________________________________________________________

          (Ф.И.О, дата рождения ребенка)

для предоставления места в муниципальном дошкольном образовательном учреждении, реализующем основную образовательную программу дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

ДОУ (ДОО) N ___

ДОУ (ДОО) N ___

ДОУ (ДОО) N ___

Документ, удостоверяющий личность ребенка:

Свидетельство о рождении ребенка: _____________________________

                                    (серия) (номер) (дата выдачи)

Свидетельство N ____ о регистрации ребенка по месту жительства по адресу _______________________________________________________

Особые отметки:

Адрес электронной почты ______________________________________

Документ, подтверждающий право (льготу) родителям на внеочередное или первоочередное предоставление места в МДОУ (если таковое имеется) ______________________________________________________________

             (наименование документа, N, дата выдачи)

Потребность в специализированной (группе) МДОУ ______________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: ____________________________________

Я, ___________________________________________________________

                    (ФИО заявителя)

даю согласие на обработку представленных мною персональных данных, персональных данных моего ребенка и их долгосрочное использование, передачу информации в электронном виде по открытым каналам в сети "Интернет".

К заявлению прилагаю: _________________________________________________________

"____" ____________ 20__ г. ___________________ ___________________

  (дата подачи заявления)      (подпись)        (расшифровка подписи)

Подпись специалиста, принявшего документы, осуществившего регистрацию:

________________ __________________ _________________________

       (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи)