Приложение N 11. Унифицированная форма медицинской документации N 448/у "Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов"

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

Унифицированная форма
медицинской документации N 448/у
утверждена приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

     Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов

Наименование медицинской организации_____________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в том, что он(а) является донором________________________________________

                                  (наименование медицинской организации)

Донации осуществлялись с_______________________по________________________

                         (число, месяц, год)     (число, месяц, год)

Количество донаций донорской крови______раз (из них безвозмездно_____раз)

Количество донаций плазмы крови_____раз (из них безвозмездно_________раз)

Количество донаций клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов,  гранулоцитов)

 _________раз (из них безвозмездно______раз).

Медицинский работник,

выдавший справку ______________ _________________________________________

                     (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Руководитель медицинской организации__________ __________________________

                                    (подпись)    (фамилия, имя, отчество)