Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 9. Унифицированная форма медицинской документации-N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

 

Унифицированная форма
медицинской документации-N 421/1у
утверждена приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н

 

Сводная заявка
на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования

 

Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей клиническое использование
донорской крови и (или) ее компонентов
___________________________________________________________________________________________________
Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей заготовку донорской крови
и (или) ее компонентов
___________________________________________________________________________________________________
Дата подачи сводной заявки_________________________________________________________________________

 

N п/п

Группа крови АВ0

Резус-принадлежность

Антигены эритроцитов С, с, Е, е, К1

Наименование компонента донорской крови

Количество, мл

Необходимость индивидуального подбора (да/нет)

Для проведения индивидуального подбора компонентов крови

Фамилия, имя отчество (при наличии), дата рождения и диагноз реципиента

Группа крови АВ0 реципиента

Резус-принадлежность реципиента

Антигены эритроцитов С, с, Е, е, К1 реципиента

Показания для индивидуального подбора

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заведующий трансфузиологическим кабинетом (отделением) _____________ _____________________________
                                                         (подпись)     (фамилия, имя, отчество)