- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 октября 2020 г. N 1157н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, связанных с донорством крови и (или) ее компонентов и клиническим использованием донорской крови и (или) ее компонентов, и порядков их заполнения"
- Приложение N 9. Унифицированная форма медицинской документации-N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"
Приложение N 9. Унифицированная форма медицинской документации-N 421/1у "Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н
Унифицированная форма
медицинской документации-N 421/1у
утверждена приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 г. N 1157н
Сводная заявка
на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования
Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей клиническое использование
донорской крови и (или) ее компонентов
___________________________________________________________________________________________________
Наименование и контактный телефон медицинской организации, осуществляющей заготовку донорской крови
и (или) ее компонентов
___________________________________________________________________________________________________
Дата подачи сводной заявки_________________________________________________________________________
|
N п/п |
Группа крови АВ0 |
Резус-принадлежность |
Антигены эритроцитов С, с, Е, е, К1 |
Наименование компонента донорской крови |
Количество, мл |
Необходимость индивидуального подбора (да/нет) |
Для проведения индивидуального подбора компонентов крови |
||||
|
Фамилия, имя отчество (при наличии), дата рождения и диагноз реципиента |
Группа крови АВ0 реципиента |
Резус-принадлежность реципиента |
Антигены эритроцитов С, с, Е, е, К1 реципиента |
Показания для индивидуального подбора |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заведующий трансфузиологическим кабинетом (отделением) _____________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Открыть документ в системе ГАРАНТ