Приложение 3. Заявление на получение разрешения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    Начальнику

                                    Управления городского хозяйства,

                                    транспорта и благоустройства

                                    Администрации г. Элисты

                                    _______________________________

"___" ___________ 20__ г.                                  г. Элиста

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на получение разрешения

Заявитель: _________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

в лице _____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Адрес _____________________________________ телефон: _______________

Расчетный счет: ___________________________ ИНН ____________________

Банк ____________________________________ БИК банка ________________

Кор. счет банка ____________________________________________________

Просит    Вас    выдать    (продлить,     переоформить)   разрешение

на           осуществление        земляных          работ         по

____________________________________________________________________

        (указать виды и точное месторасположение работ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

со вскрытием (без вскрытия) твердого покрытия. Вышеуказанные работы

выполняются ________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (заявителем самостоятельно, либо по договору, который прилагается

                            к заявлению)

Начало работ _________________ Окончание работ _____________________

            (число, месяц, год)                 (число, месяц, год)

Окончание работ  с  полным  восстановлением дорожного  (тротуарного)

полотна         и            нарушенного             благоустройства

____________________________________________________________________

                   (час, мин, день, месяц, год)

К заявлению прилагаются:

- утвержденная проектно-сметная документация;

- договор   (или    гарантийное   письмо)   со    специализированным

предприятием на восстановление твердого покрытия;

- график осуществления земляных работ.

До начала работ провести согласование со следующими организациями:

1. МУП "Элиставодоканал";

2. АО "Энергосервис";

3. ОАО "Газпром Газораспределение Элиста" в г. Элисте;

4. ПАО "Ростелеком" Калмыцкий филиал;

5. ТЦТЭТ  Калмыцкий  филиал  ОАО "Ростелеком"  Элистинский  районный

узел;

6. Филиал ПАО "Россети Юг" - "Калмэнерго" Элистинский РЭС;

7. РТПЦ РК (цех проводного вещания).

8. ОБДПС ГИБДД МВД РК (при осуществление земляных работ, связанных с

повреждением проезжей части);

9. МБУ "Городское зеленое  хозяйство"  (при  осуществление  работ на

газонах,   зеленой   зоне,   парках,   скверах,   городских   садах,

лесопарках);

Обязательства  заявителя: Гарантирую соблюдение Правил осуществления

земляных работ при ремонте, строительстве и реконструкции инженерных

коммуникаций  на   территории  города  Элисты  и  иных   нормативных

требований.

Заявитель __________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О., подпись руководителя)

М.П.

"___" ______________ 20___ г.