Приложение 1. Акт выдачи лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)

Приложение 1
к временному порядку обеспечения
больных новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 лекарственными препаратами
при оказании первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторных условиях (на дому)

Акт
выдачи лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)

 (печатается в 2-х экземплярах. Один экземпляр приобщается к реестру

         выдачи, второй экземпляр отдается на руки пациенту)

                              Бесплатно

Наименование медицинской организации

Страховой номер индивидуального лицевого счёта

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Адрес проживания пациента

Диагноз

Номер реестровой записи в Федеральном регистре лиц, больных COVID-19

Наименования лекарственных   препаратов   согласно   схеме  лечения,

количество упаковок для выдачи,   схема   лечения   (разовая   доза,

кратность приема), длительность курса лечения.

1.

2.

3.

Лекарственные препараты выдал:   Лекарственные препараты получил:

Дата. ФИО. Подпись               Дата. ФИО. Подпись