Приложение N 6. Заявление о выдаче акта приёмки в эксплуатацию помещения в многоквартирном доме после его переустройства и (или) перепланировки в отношении помещения

Приложение N 6
к Положению о комиссии по
приемке в эксплуатацию помещений
в многоквартирном доме после
переустройства и (или) перепланировки
на территории города Севастополя

                           Департамент архитектуры и

                           градостроительства города Севастополя

                           от ____________________________________,

                           проживающего(ей)/находящегося

                           по адресу: _____________________________

                           ________________________________________

                           ИНН (для юридического лица) ____________

                           контактный телефон _____________________

                           адрес электронной почты ________________

                           Заявление

  Прошу выдать акт приёмки в эксплуатацию помещения в многоквартирном

доме после его переустройства и (или) перепланировки в отношении

помещения, расположенного по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________.

  (наименование элемента улично-дорожной сети, номер дома, номер

        корпуса (при наличии), номер квартиры или помещения)

Работы по ______________________________________________ выполнены на

    (вид работ: переустройство и (или) перепланировка)

основании ____________________________________________________________

         (реквизиты решения о согласовании переустройства и (или)

                            перепланировки помещения

______________________________________________________________________

      в многоквартирном доме или уведомления о  переводе жилого

            (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение)

   Подтверждаю, что вышеуказанные работы выполнены в соответствии с

проектом, подготовленным ___________________________________________.

               (Ф.И.О. или наименование лица, подготовившего проект)

Результат рассмотрения данного заявления, оформленный

в письменном виде, прошу направить мне (необходимое отметить):

- посредством простого почтового отправления
- направить на адрес электронной почты
- выдать лично

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа.

_ _______ 20 __  ___________________ / _________________________/

                   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

____________________________     ______________________________

(подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)

__ _________ 20 __

получил:

_________________________        _________________________________

 (указать нужное: акт,           (подпись, расшифровка подписи)

 отказ в выдаче акта)