Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление ежемесячной
денежной выплаты одиноко проживающим неработающим
пенсионерам - абонентам сети фиксированной
телефонной связи независимо от типа абонентской линии"

В УСЗН _________________________ района

Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка

от __________________________________________________

____________________________________________________

(проживающего(ей) по адресу)

тел. ________________________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за услугу телефонной связи, так как являюсь абонентом сети фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии и отношусь к категории: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

Разъяснен порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи.

Предупрежден (а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи (смены: адреса, ФИО, состава семьи, статуса, трудоустройства и др. обстоятельства) в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

__________________________________________

(подпись заявителя)

Перечисление ежемесячной денежной выплаты за услугу телефонной связи прошу осуществлять:____________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ _______

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата _________ Подпись _________________

Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет.	Заявление принял (Ф.И.О. специалиста) _____________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ____________ N ______

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гр. _____________________________________ зарегистрированы.

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста) ____________________________
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Последующее обращение в Управление ___________________ района Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка ежегодно для сверки документов: декабрь 20____г.

Телефон для справок:____________