Приложение N 2. Заявление на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 2
к Правилам производства
земляных работ на территории
МО г. Судогда городское поселение

Главе администрации

МО "Судогодский район"

                              Заявление

       на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик _____________________________________ телефон __________________

Производитель работ __________________________ телефон___________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Участок работ:

от ______________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог. м) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар _____________, пр. часть

___________, озеленение ____________, грунт ____________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___" __________ 20__ г.

конец "___" __________ 20__ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП __________________

________________________________________________________________

Проект согласован: "___"_________ 20___ г.

"___" ___________20__г подпись

СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность ____________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

     Обязуюсь    соблюдать    "Правила    производства  земляных  работ",

утвержденные постановлением администрации МО "Судогодский район".

     Подтверждаю,  что  данный  объект  полностью обеспечен: необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом

информации.

Производитель работ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование владельца подземной коммуникации, номер и дата, подпись)