Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с
максимальной взлетной массой менее 0,25
кг), подъема привязных аэростатов над
населенными пунктами, а также посадку
(взлет) на расположенные в границах
населенных пунктов площадки, сведения о
которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

(форма)

В ______________________________________________

________________________________________________

(наименование ОМСУ)

от _____________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

________________________________________________

(полное наименование с указанием организационно-

________________________________________________

правовой формы юридического лица, наименование

индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

телефон: _________________, факс _______________

эл. адрес/почта: _______________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией

____________________________________________________________________

для ________________________________________________________________

      (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип ________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак _____________

заводской номер (при наличии) ______________________________________

Срок использования воздушного пространства над территорией _________

____________________________________________________________________

начало ______________________ окончание ____________________________

Место использования воздушного пространства над территорией ________

____________________________________________________________________

(посадочные площадки (с указанием географических координат в системе

               WGS-84), планируемые к использованию)

____________________________________________________________________

Время использования воздушного пространства:

____________________________________________________________________

                         (дневное/ночное)

Прилагаю  документы,  необходимые  для  предоставления муниципальной

услуги:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Разрешение прошу направить _________________________________________

    (указывается способ получения на бумажном носителе (по почте,

                     электронной почте либо лично)

____________________________________________________________________

Я, в соответствии с Федеральным законом "О  персональных данных" даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  содержащихся в

настоящем  запросе   в   пределах,  необходимых  для  предоставления

настоящей  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

"Об  организации   предоставления  государственных  и  муниципальных

услуг" администрацией ______________________________________________

                                   (наименование ОМСУ)

и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие  действует  со

дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в  письменном  виде.

_____________________    _______________    ________________________

 (число, месяц, год)        (подпись)            (расшифровка)