Приложение 3. Отказ от приватизации опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Приложение 3
к технологической схеме

В департамент жилищно-коммунального

хозяйства администрации города Нефтеюганска

(наименование Уполномоченного органа)

от 1. Иванова Ивана Ивановича______________

2. Ивановой Марии Ивановны________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

Почтовый адрес: г. Нефтеюганск, 1-100-15______

______________________________

Телефон 922ХХХХХХХХХ__________________

Адрес электронной почты: Iv1965.gmail.ru_____

Отказ от приватизации
опекунов и попечителей (в том числе родителей и усыновителей) от включения несовершеннолетних в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение

Я, гражданин Российской Федерации Иванов Иван Иванович, 01.01.1965 г.р., данные паспорта: серия 6704 N 123456, выдан УВД г. Нефтеюганска 28.06.2017

являясь опекуном, попечителем, родителем, усыновителем

                                              (нужное подчеркнуть)

несовершеннолетнего(их):

1) Ивановой Марии Ивановны

(указать ФИО, число, месяц, год рождения)

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________;

    (далее - несовершеннолетние).

настоящим заявлением отказываюсь от включения несовершеннолетнего(их) в число участников общей собственности на приватизируемое жилое помещение, расположенного по адресу: ____________________________________________

Дата 01.01.2020 год __________/Иванов И.И./

                                  (подпись) (ФИО заявителя)

Подлинность подписи мною удостоверена

Дата ___ _________ 201___ год ___________ /______________________

                                                         (подпись) (ФИО специалиста)