Приложение. Предложение (заявка), согласие на обработку персональных данных (для физического лица)

Приложение
к Порядку предоставления
из областного бюджета субсидий
на компенсацию сельскохозяйственным
товаропроизводителям ущерба,
причиненного в 2020 году в результате
чрезвычайных ситуаций
природного характера

                        Министерство сельского хозяйства и продовольствия

                        Омской области

                        _________________________________________________

                             (для юридического лица - наименование; для

                         индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,

                                      отчество (при наличии))

                        _________________________________________________

                            (для юридического лица - место нахождения;

                           для индивидуального предпринимателя - место

                                              жительства)

                        ИНН__________КПП (для юридического лица)_________

                        Р/с _____________________________________________

                        Наименование банка_______________________________

                        К/с______________________________________________

                        БИК______________________________________________

                        Контактный телефон (при наличии)_________________

                       ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу  предоставить  субсидию  на  компенсацию  сельскохозяйственным

товаропроизводителям,  обеспечившим  в  установленном  порядке  страховую

защиту    своих    имущественных  интересов,  связанных  с  производством

сельскохозяйственной  продукции  (далее  -  СХТП), ущерба, причиненного в

2020  году в результате чрезвычайных ситуаций природного характера (далее

- субсидия), в размере согласно расчету:

Ущерб СХТП, отраженный в акте по результатам проведения оценки ущерба сельскохозяйственных товаропроизводителей от чрезвычайных ситуаций природного характера, оформленном в соответствии с порядком осуществления оценки ущерба сельскохозяйственных товаропроизводителей от чрезвычайных ситуаций природного характера, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 26 марта 2015 года N 113, руб.	Размер субсидии, руб. (графа 2 = графа 1)
1	2

     Подтверждаю:

     -    на   1  _____________20____года*  -  соответствие  требованиям,

установленным  подпунктом 1 пункта 6 Порядка предоставления из областного

бюджета        субсидий        на     компенсацию    сельскохозяйственным

товаропроизводителям  ущерба,  причиненного  в  2020  году  в  результате

чрезвычайных  ситуаций природного характера, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от_____________N____(далее - Порядок);

     -  на  дату  подачи  настоящего  предложения (заявки) - соответствие

требованиям, установленным подпунктом 2 пункта 6 Порядка.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  в

соответствии с пунктом 8 Порядка.

              СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                        (для физического лица)

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(-ая) по адресу________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________

серия___________N____________выдан_______________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27  июля  2006  года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (любое

действие  (операция)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств  с  персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)  персональных данных,

указанных в настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на  их  передачу

третьим лицам в целях  предоставления  субсидии.  Настоящее  согласие  на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**       ___________  ____________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Регистрационный номер предложения (заявки)_______________________________

Дата приема предложения (заявки): "____" _____________________ 20___г.

Подпись специалиста, принявшего предложение (заявку)_____________________

     *  Заполняется  на  первое число календарного месяца, в котором СХТП

планирует заключить соглашение о предоставлении субсидии.

     **  В  случае  подписания  данного предложения (заявки) лицом в силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.