Приложение 1. Заявка на реализацию инвестиционного проекта на территории муниципального образования "Велижский район"

Приложение 1
к порядку взаимодействия
Администрации муниципального
образования "Велижский район" с
субъектами инвестиционной деятельности
по сопровождению инвестиционных
проектов на территории муниципального
образования "Велижский район"

В отдел по управлению
муниципальным имуществом,
экономике, комплексному
развитию Администрации
муниципального образования
"Велижский район"

Заявка
на реализацию инвестиционного проекта на территории муниципального образования "Велижский район"

1	Наименование инвестиционного проекта
1.1	Инициатор инвестиционного проекта (инвестор)
1.2	Основной вид деятельности
1.3	Реквизиты: юридический и фактический адрес, телефон/факс, адрес электронной почты
1.4	ФИО и должность руководителя
2	Объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. руб.)
2.1	Значение реализации инвестиционного проекта (социальная, экономическая, экологическая, иная (в зависимости от специфики проекта)
3	ФИО инициатора инвестиционного проекта (инвестора), ответственного за взаимодействие с Администрацией муниципального образования "Велижский район" при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта
3.1	Должность
3.2	Контактный телефон/факс
3.3	Адрес электронной почты
3.4	Адрес местонахождения
4	Информация о требуемом содействии по сопровождению инвестиционного проекта с указанием конкретных действий и обоснованием
5	Подтверждение достоверности информации, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах
6	Подтверждение об отсутствии у инициатора инвестиционного проекта (инвестора) реорганизации, ликвидации или банкротства, а также ограничения иным образом в соответствии с законодательством;
7	Отсутствие возражения у инициатора инвестиционного проекта (инвестор) против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке заявки и приложенных к ней документов.

К заявке прилагаются:

- Паспорт инвестиционного проекта;

- согласие на обработку персональных данных.

Инвестор (инициатор инвестиционного проекта)

__________/_____________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" ________________ 20_____ г.

Согласие
на обработку персональных данных

г. Велиж                                         "___" __________ ____ г.

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

              (индекс и адрес места регистрации согласно паспорту)

Паспорт серии _______ N _____________, выдан ____________________________

____________________________________________________________________,

                     (орган, выдавший паспорт, и дата выдачи)

даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________                          _______________/____________________/

   (дата)                                (подпись) (Ф.И.О.)