Приложение 5. Заявление об отказе от предоставляемого жилого помещения специализированного жилищного фонда муниципального образования

Приложение 5
к Положению
о порядке предоставления
жилых помещений
муниципального
специализированного
жилищного фонда

                                Кому ____________________________________

                                _________________________________________

                                       (должностное лицо органа

                                        местного самоуправления)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                в лице представителя ____________________

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                действующего на основании _______________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                Реквизиты заявителя: ____________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                                Адрес: __________________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

отказываюсь  от  предоставления  мне жилого помещения специализированного

жилищного фонда муниципального образования ______________________________

сельское поселение.

Даю согласие на обработку персональных данных.

Заявление подано _________________ Заявление принято ____________________

                      (дата)                                (дата)

Ф.И.О. должностного лица ________________________________________________

Подпись заявителя _____________________ Подпись _________________________