Приложение 4

Приложение 4
к приказу
департамента здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 620

"Утверждено
Приказом
Департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 18 января 2017 г. N 16
(приложение 5)

                                                                    Форма

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                      От ________________

                                                      Адрес: ____________

                                                      ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении сведений о лицензии

            на осуществление фармацевтической деятельности

     Прошу    предоставить   сведения   о   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности: __________________________________________

                                (номер, дата регистрации лицензии и (или)

_________________________________________________________________________

     полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

Форма и способ получения выписки из реестра лицензий	_______ * на бумажном носителе лично;
	_______ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
	_______ * в форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать.

"__"_____________ 20__ г.                         _______________________

                                                     Ф.И.О., подпись".