Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 620

"Утверждено
Приказом
Департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 18 января 2017 г. N 16
(приложение 4)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                          ВОЛОГОДСКОЙ

                                                          ОБЛАСТИ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о прекращении фармацевтической

                          деятельности

         Лицензия N __________ от "__"_______ 20__ г.

     предоставлена ____________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность	вид объекта: ________________________________ адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________________________ виды работ и услуг: _________________________
8.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
9.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
10.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии	____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____ * в форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

"__"____________ 20__ г.           Руководитель

                                   организации-заявителя ________________

                                                          Ф.И.О., подпись

М.П.

(при наличии)

_________________________________________________________________________

   Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность,

обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным

почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении

фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных

дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

(часть 14 статья 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

          "О лицензировании отдельных видов деятельности")."