Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 620

"Утверждено
Приказом
Департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 18 января 2017 г. N 16
(приложение 1)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                          ВОЛОГОДСКОЙ

                                                          ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении лицензии на осуществление

                     фармацевтической деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН
		дата внесения записи _______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа)
		ГРН
		дата внесения записи _______________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	адрес: ____________________________________
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	вид обособленного объекта (выбрать нужное): Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: ____ * Аптека готовых лекарственных форм. ____ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов. ____ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: ____ * Аптека готовых лекарственных форм. ____ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов. ____ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. ____ * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. ____ * Аптечный пункт. ____ * Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации. ____ * Аптечный киоск. ____ * Амбулатория. ____ * Фельдшерско-акушерский пункт. ____ * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, осуществляемых на объекте (выбрать нужное): ____ * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. ____ * Хранение лекарственных средств для медицинского применения. ____ * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. ____ * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. ____ * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	N
		дата выдачи
		предоставлена
				(лицензирующий орган)
11.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	наименование документа
		N
		дата выдачи
		выдан
			(орган, выдавший документ)
12.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	N
		дата выдачи
		выдан
			(орган, выдавший документ)
13.	Контактный телефон
14.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15.	Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	____ * требуется на адрес электронной почты; ____ * не требуется
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____ * в форме электронного документа
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий	____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____ * в форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного

                лица, имеющего право действовать от имени этого

           юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"____________ 20__ г.             Руководитель

                                     организации-заявителя ______________

                                                          Ф.И.О., подпись

М.П.

(при наличии)".