Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 620

"Утверждено
Приказом
Департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 18 января 2017 г. N 16
(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _________________________________ от _____________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                                          В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                          ВОЛОГОДСКОЙ

                                                          ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

                     фармацевтической деятельности

           N _________________ от "__"__________ 20__ г.,

           предоставленной __________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

__________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________ * изменением  наименования  юридического   лица   или   имени,

фамилии, отчества индивидуального предпринимателя

__________ * изменением реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

__________ * изменением места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

__________ * изменением адресов мест осуществления юридическим  лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

__________* изменением перечня  выполняемых работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности

__________ * изменением в  соответствии  с  нормативным   правовым  актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого   вида  деятельности,

перечней работ,  услуг,  которые  выполняются,   оказываются  в   составе

конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии

определена этим нормативным правовым актом.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности; в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена; при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	адрес:
		вид обособленного объекта (в соответствии с лицензией): ________________________________
		перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, осуществляемых на объекте (в соответствии с лицензией): ________________________________
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности; при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности по этому адресу (п. "а", "в", "г", "д" заявления); при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией, указываются сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг (п. "б", "в", "г" заявления)	адрес:
		вид обособленного объекта (выбрать нужное): Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: _________ * Аптека готовых лекарственных форм. _________ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов. _________ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: _________ * Аптека готовых лекарственных форм. _________ * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов. _________ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов. _________ * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _________ * Аптечный пункт. _________ * Аптечный пункт как структурное подразделение медицинской организации. _________ * Аптечный киоск. _________ * Амбулатория. _________ * Фельдшерско-акушерский пункт. _________ * Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики; перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, осуществляемых на объекте (выбрать нужное): _________ * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. _________ * Хранение лекарственных средств для медицинского применения. _________ * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения. _________ * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. _________ * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения. _________ * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности: а) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций): наименование документа
		N
		дата выдачи
		выдан
			(орган, выдавший документ)
		б) сведения о наличии необходимого оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
		наименование документа
		N
		дата выдачи
		в) сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций):
		N
		дата выдачи
		выдан
			(орган, выдавший документ)
		г) сведения о наличии фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций):
		Ф.И.О.
		диплом
			(номер, дата выдачи, наименовании учебного заведения)
		сертификат
			(номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, сведения о продлении)
		д) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций):
		Ф.И.О.
		диплом
			(номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
		сертификат
			(номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, сведения о продлении)
		удостоверение
			(номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН
		дата внесения записи: _______________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование налогового органа)
		ГРН
		дата внесения записи: _______________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
		(наименование регистрирующего органа)
		ГРН
		дата внесения записи: _______________________
12.	Контактный телефон
13.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии	____ * требуется на адрес электронной почты; ____ * не требуется
15.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____ * в форме электронного документа
16.	Форма получения выписки из реестра лицензий	____ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ____ * в форме электронного документа

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного

                лица, имеющего право действовать от имени этого

           юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"____________ 20__ г.             Руководитель

                                     организации-заявителя ______________

                                                          Ф.И.О., подпись

М.П.

(при наличии)".