Приложение 5

Приложение 5
к приказу департамента
здравоохранения области
от "14" 12.2020 N 619

"Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Вологодской области
от 13 сентября 2018 года N 540
(приложение 9)

                                                                    Форма

На бланке департамента

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

              о предоставлении лицензии на осуществление

                      медицинской деятельности

     В соответствии с  Федеральным  законом  от 4 мая 2011  года  N 99-ФЗ

"О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   постановлением

Правительства Российской Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291  "О

лицензировании  медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")", приказом департамента от ____________

N _______

     предоставлена лицензия на  осуществление  медицинской  деятельности:

регистрационный N ____, дата регистрации ____________ действует бессрочно

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

      юридический адрес/адрес места жительства индивидуального

                              предпринимателя)

________________________________________________________________________,

ИНН ____________________________________________________________________,

ОГРН ___________________________________________________________________,

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________.

Работы (услуги):

Начальник департамента

/заместитель начальника

департамента               ___________________ __________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)".