Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства социальной
политики Свердловской области
от 14 декабря 2020 г. N 745

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставления

                         государственной услуги)

Место жительства ________________________________________________________

                      (почтовый индекс, район, город, иной населенный

                                пункт, улица, номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

    квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

                   подтверждающем регистрацию по месту

_________________________________________________________________________

       жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность))

     Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое     свидетельство     обязательного   пенсионного   страхования

N __________________

Сведения,     указанные     в     заявлении,   соответствуют   документу,

удостоверяющему личность.

"___"_________ 20___г.                   ___________________________

                                           (подпись специалиста)

     Прошу  выдать  специальное  удостоверение единого образца гражданам,

подвергшимся  воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС.

     Проживал  (а)  и  (или) проходил (а) военную службу (службу) в зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________________________________________

(населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или) прохождения военной

службы (службы)

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.              ________________________

                                           (подпись заявителя)

     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                             государственной услуги)

даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и

приложенных  документах,  с  целью организации учета выдачи удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Разрешаю  мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной

политики,    передавать    третьим    лицам    при    условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с  целью  реализации  моих  прав на получение

удостоверения.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"___"_________ 20___г.                   ___________________________

                                             (подпись заявителя)

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                  В Министерство Российской Федерации

                                  по делам гражданской обороны,

                                  чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                  последствий стихийных бедствий

                                СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации  обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  учета  выдачи удостоверения участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                  (наименование, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Специальное    удостоверение    единого   образца  гражданина,

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС (при

наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     ____________________________________

                   (Ф.И.О.)                        "___"_________ 20___г.

                                                   ______________________

                                                          (подпись)

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ N ________

                                               Начат ____________________

                                               Окончен __________________

                                 ЖУРНАЛ

       регистрации заявлений о выдаче удостоверений гражданам,

                 подвергшимся воздействию радиации

Рег. N	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество заявителя (указывается без сокращений)	Адрес места жительства	Категория	Дата рассмотрения заявления	Результат рассмотрения заявления (N, дата заявки на бланк удостоверения)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

                           В журнале пронумеровано и прошнуровано ____ л.

                           Начальник Управления социальной политики

                           _______________________ (подпись, расшифровка)

                                     М.П

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление
и выдача специального удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                Управление социальной политики N ________

                             РАСПОРЯЖЕНИЕ

     Дата _______________                            N ______________

     О выдаче удостоверения

     (об отказе в выдаче удостоверения)

     гражданам, подвергшимся  воздействию

     радиации вследствие катастрофы на

     Чернобыльской АЭС

     В    соответствии   с  Порядком  и  условиями  оформления  и  выдачи

специальных    удостоверений   единого  образца  гражданам,  подвергшимся

воздействию    радиации   вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

утвержденными    приказом  Министерства  по  делам  гражданской  обороны,

чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,

Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации

и    Министерства    финансов    Российской    Федерации   от  11.04.2006

N 228/271/63н,  выдать  (отказать  в  выдаче)  специального удостоверения

единого  образца  гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Начальник управления _______________________________________________

                                   (подпись) (фамилия, инициалы)