Приложение N 4. Отчет об использовании вакцины Гам-Ковид-Вак

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 09.12.2020 г. N 1488

               Отчет об использовании вакцины Гам-Ковид-Вак

1. Вакцина получена:______________(дата);

2. Наименование медицинской организации - получателя (место доставки):

_________________________________________________________________________

3. Количество доз (получено):___________________________________________;

4. Период проведения вакцинации:________________________________________;

5. Медицинские организации:_____________________________________________;

6. Остаток доз на последний день отчетного месяца:______________________;

7. Вакцинированы:

N п/п	Категории лиц			Количество, чел.
1.	Работники медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Итого:
(дата)		(подпись)	(Ф.И.О. и должность ответственного лица)