Приложение 4

Приложение 4
к приказу департамента
здравоохранения области
от 16 декабря 2020 N 630

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 5)

                                                                    Форма

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                                      От ________________

                                                      Адрес _____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении сведений о лицензии

              на осуществление деятельности по обороту

             наркотических средств, психотропных веществ

            и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                               растений

     Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

_________________________________________________________________________

              (номер, дата регистрации лицензии и (или)

_________________________________________________________________________

                полное наименование юридического лица

Форма и способ получения выписки из реестра лицензий

___ * на бумажном носителе лично; ___ * на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

______________________________

*нужное указать

"___" ______________ 20__ г.               ______________________________

                                                 Ф.И.О., подпись".