Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
здравоохранения области
от 16 декабря 2020 N 630

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 1)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________     от______________________

                            (заполняется

                     лицензирующим органом )

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении лицензии на осуществление

         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

                веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН_____________________________________ дата внесения записи______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	_________________________________________ (наименование налогового органа) ГРН_____________________________________ дата внесения записи____________________
9.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	адрес: ___________________________________ _________________________________________ _________________________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085): _________________________________________
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	наименование документа ___________________ N _______________________________________ дата выдачи _____________________________ выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ)
11.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	N _______________________________________ дата выдачи _____________________________ предоставлена____________________________ (лицензирующий орган)
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	N _______________________________________ дата выдачи _____________________________ выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ)
1 3 .	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	N _______________________________________ дата выдачи _____________________________ выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ)
14.	Контактный телефон
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16.	Направление в электронной форме информации по вопросам лицензирования	___ * требуется на адрес электронной почты; ___ * не требуется
17.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	___ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа
18.	Форма получения выписки из реестра лицензий	___ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

______________________________

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,   психотропных   веществ   и   их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" ____________ 20__ г.        Руководитель

                                    организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

    М.П.

(при наличии)".