Приложение 2

Приложение 2
к приказу департамента
здравоохранения области
от 16 декабря 2020 N 630

"Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 2)

                                                                    Форма

Регистрационный номер: _____________________     от______________________

                            (заполняется

                     лицензирующим органом )

                                                      В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                      ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии на

                осуществление деятельности по обороту

           наркотических средств, психотропных веществ и

          их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

                               растений

           N _______________________, от "__" _______ 20___г.,

        предоставленной _______________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

_________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_________*изменением наименования юридического лица

_________*изменением места нахождения юридического лица

_________*изменением  адресов  мест   осуществления   юридическим   лицом

лицензируемого вида деятельности

_________*изменением  перечня   выполняемых  работ,   оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

_________*изменением  в  соответствии  с   нормативным   правовым   актом

Российской  Федерации  наименования  лицензируемого  вида   деятельности,

перечней  работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются   в  составе

конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии

определена этим нормативным правовым актом

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ; в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена ; при намерении лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается.	адрес:______________________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с лицензией): ___________________________________________
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности; при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по этому адресу (п. а, б, в, г заявления); при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией, указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг (п. б, в заявления) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня).	адрес: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085): ___________________________________________ сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям: а) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация): регистрационный N __________________________ дата выдачи ___________________________________________ предоставлена_______________________________ (лицензирующий орган) б) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации): наименование документа ___________________________________________ N _________________________________________ дата выдачи _______________________________ выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) в) сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах": N __________________________________________ дата выдачи ________________________________ выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) г) сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу: Ф.И.О. _____________________________________ ___________________________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
7.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	___________________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН _______________________________________ дата внесения записи________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	___________________________________________ (наименование налогового органа) ГРН _______________________________________ дата внесения записи________________________
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц	___________________________________________ (наименование регистрирующего органа) ГРН _______________________________________ дата внесения записи________________________
12.	Контактный телефон
13.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
14.	Направление в электронной форме информации по вопросам переоформления лицензии	___ * требуется на адрес электронной почты; ___ * не требуется
15.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	___ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа
16.	Форма получения выписки из реестра лицензий	___ * на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; ___ * в форме электронного документа

______________________________

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

 культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"_____" ____________ 20__ г.        Руководитель

                                    организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

    М.П.

(при наличии)".