Приложение N 3. Удостоверение о допуске к работам на высоте

Приложение N 3
к Правилам по охране труда при работе
на высоте, утвержденным приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 16 ноября 2020 г. N 782н

Рекомендуемый образец

Удостоверение
о допуске к работам на высоте

Лицевая сторона удостоверения о допуске к работам на высоте (далее - удостоверение):

+-----------------------------------------------------------------------+

|наименование организации, проводящей обучение и выдавшей удостоверение |

|                                                                       |

|                  УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________________                   |

+-------------+                                                         |

|             |Фамилия                                                  |

|             |Имя                                                      |

|             |Отчество (при наличии)                                   |

|             |________________________________________________________ |

|  Фото 3x4   |                 (профессия, должность)                  |

|             |________________________________________________________ |

|             |                      (организация)                      |

|             |   Дата выдачи                 Действительно             |

|             |   ___ ____________20___ г.    ____ _____________20___ г.|

|             |   Личная подпись                                        |

+-------------+---------------------------------------------------------+

Оборотная сторона удостоверения:

+-----------------------------------------------------------------------+

|Прошел(ла):                                                            |

|- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ на высоте;    |

|- практическое обучение продолжительностью____________________________ |

|                                                   количество часов    |

|                                                                       |

|                     Решением экзаменационной комиссии                 |

|                                                                       |

|может быть допущен(а) к работе________________________________________ |

|______________________________________________________________________ |

|                        (наименование работы)                          |

|___________________группа по безопасности работ на высоте              |

|Основание: протокол N_____ от ____ _______________ 20___г.             |

|                                                                       |

|Руководитель организации,                                              |

|выдавшей удостоверение ________________ __________________________     |

|                          (подпись)       (фамилия, инициалы)          |

|М.П.                                                                   |

+-----------------------------------------------------------------------+