Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

Приложение 3
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,
туризма и спорта
администрации Сургутского района
_______________________________
(ФИО начальника Управления)

Заявление ¹
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Научно-исследовательские и изыскательские работы

на объекте культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

                                     (Субъект Российской Федерации)

                                                        (город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /-----------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                           |

\-----------/ \-----------------------------------------------------------/

(Индекс) (Субъект Российской Федерации)

(город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

¹ Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

                        /---------------------\      /--------------------\

Контактный телефон:     |                     | факс |                    |

(включая код города)    \---------------------/      \--------------------/

                /---------------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта: |                                                         |

                \---------------------------------------------------------/

                              /-------------------------------------------\

Лицензия на осуществление     |  Регистрационный номер  |   Дата выдачи   |

деятельности по сохранению    |-------------------------+-----------------|

объекта культурного наследия: |                         |                 |

                              \-------------------------------------------/

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включённого в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

(указать перечень работ ²)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

______________________

² Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

      /-----------------------------\    /--\            /--\          /--\

улица |                             | д. |  | корп./стр. |  | офис/кв. |  |

      \-----------------------------/    \--/            \--/          \--/

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

		выдать лично 3
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение: ⁴

		копия договора на разработку проектной документации		в __ экз. на ___ л.
		по сохранению объекта культурного наследия
		схемы (графический план), изображающие места проведения		в __ экз. на ___ л.
		натурных исследований в виде шурфов и зондажей

_________________   _______________                    _____________________________

     (Должность)             (Подпись)           М.П.                (Ф.И.О. полностью)

___________________

³ Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

⁴ Нужное отметить - "V"