Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4

                  Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                          фамилия, имя, отчество

проживающий по адресу____________________________________________________

   индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира

_________________________________________________________________________

_________________________________________документ удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                          название, серия, номер

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан

в соответствии с  требованиями   статьи   9   Федерального    закона   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  даю  свое  согласие   на

автоматизированную, а также без   использования   средств   автоматизации

обработку________________________________________________________________

               (наименование территориальной избирательной комиссии)

расположенной по адресу__________________________________________________

моих персональных данных, в целях проверки на соответствие   требованиям,

предъявляемым территориальной избирательной    комиссией    для    членов

молодежной территориальной избирательной комиссии_______________________.

                                              (муниципальное образование)

     В  период   действия   согласия   я   предоставляю   территориальной

избирательной комиссии право совершать все   действия,    предусмотренные

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от   27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Настоящим согласием я  подтверждаю   достоверность   всех  сведений,

передаваемых территориальной избирательной комиссии.

     Настоящее согласие дано мной "____"_______________20___г.

Подпись____________________(______________________)